Haku

FINE-032491

Tulosta

Asianumero: FINE-032491 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.04.2021

Päiväraha työkyvyttömyysajalta. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Reisiluun pään osteonekroosi. Lonkkanivelen nivelrikko. Oliko vakuutetulla oikeus vaatimaansa työkyvyttömyysajan päivärahaan lonkan tekonivelleikkauksen jälkeiseltä ajalta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) joutui 16.4.2019 auto-onnettomuuteen, jossa eteen ajanut auto osui A:n ajaman auton kylkeen. Onnettomuuden jälkeen A:n vasen polvi, nivunen ja lonkka olivat kipeät. Röntgentutkimuksessa todettiin lonkassa nivelrikkomuutoksia. Lonkan kipu pitkittyi ja A:lle tehtiin 16.5.2019 lonkan magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun pään turvotusta ja nivelpinnan luhistumaa. Röntgentutkimuksessa 29.10.2019 todettiin reisiluun pään luukuolio (osteonekroosi), jonka arvioitiin liittyvän tapaturmaan. A:lle tehtiin 15.11.2019 vasemman lonkan tekonivelleikkaus. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi antamissaan korvauspäätöksissä, että korvausta tulisi ensisijaisesti hakea liikennevakuutuksesta. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta ei muutenkaan voitaisi maksaa 28.5.2019 jälkeen. Yhtiön kannan mukaan korvattavat vammat olivat vasemman lonkan ja polven ruhjevammat, joiden osuus oireilusta, hoidon tarpeesta ja työkyvyttömyydestä oli ollut ohitse 28.5.2019 mennessä. Myöhempi oireilu johtui tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta eli nivelrikosta. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että oireilu on johtunut tapaturmasta myös 28.5.2019 jälkeen ja vaatii yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa. Tutkimus- ja hoitokulut on korvattu liikennevakuutuksesta. A:lla on potilaskertomusmerkintöjen perusteella todettu tapaturmainen caputnekroosi (reisiluun pään luukuolio), joka on edellyttänyt tekonivelleikkausta. Myös tapaturman jälkeen ilmenneitä selkäkipuja on pidetty tapaturmaperäisinä.

A:lla on todettu molemmissa lonkissa KL2-tasoinen artroosi (nivelrikko). Käypä hoito -suosituksen perusteella nivelrikko itsessään ei ole leikkausindikaatio, ellei se aiheuta terveydenhuollon asiakkaalle riittävän voimakkaita ja liikkumista haittaavia oireita. A:lla ei ole ennen tapaturmaa ollut lainkaan lonkka-, polvi- tai muita vastaavia särkyjä tai oireita. Tekonivelleikkausta ei suoritettu nivelrikon, vaan tapaturmavamman vuoksi.

A:lla todetut vammat sekä oireiden laatu ja kehityskulku sopivat yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Tapaturman jälkeen A:n ajoneuvosta otetuista kuvista on helposti havaittavissa, että kyseessä on ollut voimakasenerginen onnettomuus. A on hakeutunut välittömästi lääkärin arvioon tapaturman jälkeen. Hoitoasiakirjojen merkinnät osoittavat vasemman polven ja lonkan vammojen aiheutuneen tapaturmasta. Toisin kuin vakuutusyhtiö katsoo, kyse ei ole ollut vain ruhjetasoisista vammoista. Ruhjevammat olisivat parantuneet konservatiivisella hoidolla. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että A:lla todettu osteonekroosi olisi johtunut jostakin muusta syystä kuin tapaturmasta. Luukuolio ei ole nivelrikon säännönmukainen seuraus.

A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-006322 ja pitää kyseistä tapausta pääpiirteiltään samanlaisena kuin omaa tapaustaan. A pyytää Vakuutuslautakuntaa suosittamaan, että työkyvyttömyysajan päiväraha korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta myös 28.5.2019 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta. A on ollut tapaturman johdosta työkyvytön 15.11.2019 - 31.1.2020, miltä ajalta päivärahaa vaaditaan maksettavaksi. A katsoo, että Vakuutuslautakunnan hankkimat asiantuntijalausunnot tukevat hänen vaatimustaan.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineissaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta. Vamman tai sairauden pahenemista ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.42019 - 18.2.2020.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 16.4.2019 mukaan A on samana päivänä ollut autokolarissa, jossa toinen auto on ajanut eteen ja osunut A:n auton kylkeen. Onnettomuuden jälkeen A:n vasen polvi, nivunen ja lonkka ovat olleet kipeät. Vastaanotolle A on kävellyt ontuen ja kertonut kipua tulevan nivuseen. Kliinisessä tutkimuksessa polvessa ei ole todettu ruhjeita, nestelisää tai tunnusteluarkuutta. Lonkan sisäkierto on ollut täysi ja hivenen kivulias ja ulkokierto on aristanut reilusti. Nivusen seudussa todettiin voimakas tunnusteluarkuus. A:lle määrättiin kipulääkkeitä ja hänet ohjattiin röntgentutkimukseen.

Kirurgin tekstin 30.4.2019 mukaan röntgentutkimuksessa ei ole todettu tapaturmamuutoksia. A:lla on edelleen ollut lonkassa kipua äärikoukistuksessa ja ojennuksessa sekä sivulle nostaessa. Kipua on tullut sekä nivuseen että pakaraan ja kipusäteilyä on ilmennyt polvessa asti. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman polven seudussa ei ole todettu vamman merkkejä. Vasemmassa lonkassa koukistus on rajoittunut noin 90 asteeseen, minkä jälkeen nivuseen on tullut kipua. Sisäkierto on ollut voimakkaasti rajoittunut ja kipeä ja ulkokierto ja loitonnus normaalit, mutta kipeät. Kylkimakuulla vasen lonkka on ojentunut täysin, mutta ääriasennossa on tullut kipua nivuseen. Syvällä pakarassa on lonkkanivelen kohdalla tuntunut selvä arkuus. Röntgenkuvissa on molemmissa lonkissa todettu nivelrikkoa. Vasemmalla reisiluun pää on vaikuttanut vähän ulospäin siirtyneeltä ja lisäksi on syntynyt vaikutelma, että nivelessä olisi nestettä. Kirurgi on arvioinut, että A on kolaritilanteessa saanut iskun polveen, josta voima on välittynyt reisiluun kautta lonkkaniveleen. Tämän seurauksena lievästi nivelrikkoinen lonkkanivel on kipeytynyt, niveleen on mahdollisesti vuotanut hieman vertakin ja tämän seurauksena nivel on turvonnut, mistä aiheutuu aristus ääriliikkeissä. Tilannetta on jääty seuraamaan, määrätty kipulääkkeeksi Vimovo ja ohjeistettu kuormittamaan lonkkaa normaalisti. Kirurgin arvion mukaan tällainen vamma voi johtaa lonkkanivelen nivelrikon normaalia nopeampaan pahenemiseen. Mikäli oireet pitkittyvät tai lyhyen paremman jakson jälkeen uudelleen pahenevat, jatkotutkimukset ovat tarpeen.

Vastaanottokäynnillä 14.5.2019 A on kävellessä ontunut reilusti vasenta alaraajaa ja lonkan kiertoliikkeet ovat olleet molempiin suuntiin hyvin rajoittuneet ja kivuliaat. A:lle on tehty lähete magneettitutkimukseen ja lisätty kipulääkitykseen Tradolan Retard. E-lausunnon 17.5.2019 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu reisiluun pään turvotusta ja nivelpinnan luhistumaa. Puhelinaikaa 29.5.2019 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lla on ollut käytössä kyynärsauvat liikkumisen apuvälineenä. A on tuonut esiin tapaturmasta alkaen jatkuneen alaselän kivun, jonka kirurgi on arvioinut voivan liittyä L3 - L4-hermojuurten ärsytykseen. A:lle on suositeltu lannerangan magneettitutkimusta. E-lausunnon 25.6.2019 mukaan tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmamuutoksia tai muutakaan oireilua selittävää. Lievää presakraalitason (viidennen lannenikaman ja ristiluun väli) rappeumaa on todettu.

Yliopistollisen sairaalan tekstin 29.10.2019 mukaan A on tullut lähetteellä vasemman lonkan leikkausarvioon. Vastaanotolla vasen lonkka on ollut hankalan kivulias ja liikkuminen haasteellista. Lonkasta otetussa röntgenkuvassa on nähty reisiluun pään olevan litistynyt ja siinä on nähty tiivistymää, jonka on arvioitu sopivan tapaturmaperäiseksi luukuolioksi tai luuturvotuksen painumaksi. Tilanteessa on päädytty leikkaushoitoon. Leikkauskertomuksen 15.11.2019 mukaan A:n vasempaan lonkkaan on asetettu sementitön kokotekonivel. B-lausunnon 16.11.2019 mukaan leikkauksen jälkeiseksi työkyvyttömyysajaksi on arvioitu 14.11.2019 - 31.1.2020. Leikanneen ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 18.2.2020 mukaan leikkauslöydös on sopinut tapaturman jälkeiseen luukuolioon. A:n molemmat lonkat olivat ennen tapaturmaa täysin oireettomat ja normaalisti liikkuvat. Leikkauksen jälkeen A on lähtenyt toipumaan hyvin ja kuntoutunut erittäin nopealla aikataululla työkykyiseksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on antanut asiassa asiantuntijalausunnon 30.11.2020 ja täydentänyt lausuntoaan lautakunnan pyynnöstä 8.3.2021.

Lausunnossaan 30.11.2020 Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen viittaa kirurgin arvioon 30.4.2019, jonka mukaan nivelrikkoinen lonkka on kipeytynyt kolarin yhteydessä polven ruhjeen seurauksena ja nivelrikon eteneminen on mahdollisesti nopeutunut. Sittemmin magneettitutkimuksessa 16.5.2019 on todettu reisiluun pään turvotusta ja nivelpinnan luhistumaa ja röntgentutkimuksessa ennen 15.11.2019 tehtyä lonkan tekonivelleikkausta on todettu reisiluun pään painauma. Karjalainen katsoo, että A:n vasemman lonkan nivelrikon etenemisen nopeutuminen ja siihen liittyvä reisiluun pään painauma ovat seurausta liikennevahingosta 16.4.2019 ja hoidot kuuluvat liikennevahingon yhteydessä syntyneen lonkan ruhjevamman hoitoon.

Täydentävässä lausunnossaan 8.3.2021 Karjalainen toteaa, että tapaturman 16.4.2019 yhteydessä tapahtuneen lonkan ruhjeen yhteydessä voi terveeseenkin reisiluun päähän syntyä luuruhje, jonka asteeseen vaikuttaa ensisijaisesti vahinkoenergian määrä. Tällaisen reisiluun pään ruhjeen paraneminen ja jääminen vähäiseksi ja oireettomaksi muutokseksi on todennäköisempää kuin selkeän tai oireilevaksi jäävän muutoksen, ja harvoin luhistuman, synty. Aiempi nivelrikkokehitys ja siihen liittyvä rakenteiden heikentyminen vaikeuttavat syntyneen luuruhjeen korjaantumista. Karjalainen katsoo, että tapaturmaa on pidettävä selkeäksi kehittyneen luhistuman aiheuttajana. Nyt käytettävissä olevan selvityksen perusteella tekonivelleikkauksesta on aiheutunut A:lle korvattavaa työkyvyttömyyttä 31.1.2020 saakka ja mahdollisesta jatkotyökyvyttömyydestä tarvittaisiin arviota varten lääkärinlausunto.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys päivärahan korvaamisesta lonkan oireiluun liittyvältä työkyvyttömyysajalta 28.5.2019 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.1. - 31.12.2019 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2012 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavan rajoitusehdon mukaan jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilu ja hoidon tarve ovat johtuneet tapaturmasta. Vakuutetun olemassa olevan sairauden paheneminen tapaturman johdosta ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

A:lle on 16.4.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on joutunut liikenneonnettomuuteen. A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle tapaturmapäivänä ja kuvannut tuolloin kipua vasemmassa polvessa, lonkassa ja nivusessa. Lonkan oireet ovat seurannassa pahentuneet ja A:lla on todettu vasemmalla reisiluun pään luukuolio. Tapaturmasta riippumattomana sairautena A:lla on todettu lonkan molemminpuolinen nivelrikko. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvatun kaltainen tapaturma voi aiheuttaa reisiluun pään luuruhjeen myös entuudestaan terveeseen reisiluun päähän. Vamman vaikeusasteeseen vaikuttaa ensisijaisesti tapaturmamekanismin voimakkuus, eivät aiemmat sairausmuutokset. On todennäköisempää, että tällainen reisiluun pään ruhje korjaantuu, kuin että se kehittyy nyt todetun kaltaiseksi ja lonkan tekonivelleikkausta vaativaksi luhistumaksi. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n nivelrikkosairaus on voinut hidastaa luuruhjeen korjaantumista, mutta luhistuma on kuitenkin tapaturman seurausta.

Vakuutuslautakunta katsoo kuvatun tapaturmamekanismin voimakkuuden, esitetyn lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että A:lle on aiheutunut liikenneonnettomuuden 16.4.2019 seurauksena reisiluun pään luuruhje, jonka seurauksena on kehittynyt luukuolio. Tila on vaatinut lonkan tekonivelleikkauksen ja aiheuttanut työkyvyttömyyttä 14.11.2019 - 31.1.2020. Vaikka A:n tapaturmasta riippumaton nivelrikkosairaus on mahdollisesti hidastanut paranemista, ei tämän sairauden myötävaikutusta voida lautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen nojalla pitää niin olennaisena, että korvausta voitaisiin vakuutusehtojen kohdan 6.1 nojalla alentaa. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että A:n oireilu ja työkyvyttömyys ovat olleet syy-yhteydessä tapaturmaan 16.4.2019 myös 28.5.2019 jälkeen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen työkyvyttömyysajalta 14.11.2019 - 31.1.2020.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia