Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1984) on 19.4.2019 auttanut toista henkilöä pyörätuolista sängylle, kun sänky lähti liukumaan pois alta. Asiakas joutui kannattelemaan henkilöä etukumarassa ja asiakkaan selkä venähti äkillisen riuhtaisevan liikkeen seurauksena. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman yhteydessä on aiheutunut selän venähdystasoinen vamma ja korvasi vakuutuksesta ensihoidosta aiheutuneet kulut. Yhtiön mukaan venähdysvamma ei vaadi magneettitutkimusta, eikä siitä aiheutuvia kuluja korvattu vakuutuksesta. Yhtiö totesi, että lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaalla on todettu hermojuuren oire ja epäilty nikamavälilevyn pullistumaa. Magneettitutkimuksessa ei todettu mitään tapaturman aiheuttamaa löydöstä, mutta tutkimuksessa on sen sijaan todettu lannerangan kahdessa alimmassa välissä nikaman ja nikamavälilevyn rappeuma ja rakenteellinen juurikanava-ahtaus sekä nikamavälilevyn pullistuma. Kyseessä ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturmaperäinen vamma, eikä korvausta suoriteta 13.5.2019 jälkeen syntyneistä hoitokuluista.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toteaa valituksessaan, että hänelle sattui tapaturma, jossa hän oli siirtämässä toista henkilöä pyörätuolista sänkyyn, kun sänky lähti alta ja henkilö alkoi kaatumaan taaksepäin. Tällöin asiakas joutui äkillisesti kannattelemaan toista henkilöä huonossa asennossa nojaten eteen siten, että pyörätuoli oli asiakkaan ja toisen henkilön välissä. Selkään tuli välittömästi kipua ja raajaoireet alkoivat seuraavana päivänä. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta tapaturmaa vedoten edeltävään sairauteen. Asiakas toteaa, että kaikki magneettitutkimuksessa näkyvät muutokset ovat iän mukaisia, prolapsia lukuun ottamatta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa lääkärinkäynti-, kuvantamis- ja lääkekustannukset yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoihin ja toteaa, että yhtiölle toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalle on sattunut vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma eli selän venähdystasoinen vamma. Vammamekanismi ei aiheuta magneettitutkimuksessa todettuja sairausperäisiä löydöksiä, vaan kyseessä ovat selän sairauden oireet. Selän venähdystasoinen vamma ei vaadi magneettitutkimusta. Ensihoidon lausunnon mukaan 13.5.2019 hoitokäynnillä on epäilty välilevyn repeämää tai pullistumaa hermohäiriön toiminnanhäiriön vuoksi. Tapaturman hoitona on maksettu ensihoidon 13.5.2019 hoitokulut ja yhtiö katsoo, että 11.6.2019 annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole. Selän magneettitutkimus ja sen jälkeiset hoitokulut johtuvat todetun selkäsairauden hoidosta, jota ei yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvata.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa että 13.5.2019 fysiatrin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan asiakkaan selän kipeytyneen ja seuraavana päivänä myös vasempaan alaraajaan on tullut kipua. Aamujen ja istumisen mainitaan olevan vaikeimpia. Liikkuessa tilanne on pääsääntöisesti parempi, eikä selkä enää ole kipeä. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä. Seisten ei todettu puolieroja. Lanneselän taivutus rajoittui voimakkaasti ja kipua todettiin vasemmalla alaraajaan takana.  Jalkaterän taivutus oli alentunut ja vasemmalla todettiin hermojuurikireyttä. Tunnustellen selkä ei aristanut. Lannerangan magneettitutkimuksessa 14.5.2019 todettiin kookas alimman lannenikamavälilevyn vasemmanpuoleinen välilevytyrä ja juurikanavan ahtaus. Fysiatrin kontrollissa 14.5.2019 asiakkaan kantaheijaste ei tullut vasemmalla puolella esille. Tuntopuutoksia ei todettu ja alaraajatoiminnot olivat normaalit. Molemmin puolin todettiin hermojuurikireyttä. 

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut lanneselän venähdys. Karjalaisen mukaan asiakkaan lanneselän kipeytymisen ja vasemman alaraajaan kivun taustalla ovat ennen tapaturmaa kehittyneet välilevyrappeuma ja rappeumaperäinen juurikanavan ahtauma, mitkä ovat johtaneet edelleen välilevytyrän syntyyn ja hermojuuren puristumiseen. Karjalainen toteaa, ettei välilevyn rappeuman ja välilevytyrän synty ole asiassa esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti siihen liittyen mahdollinen. Kyseessä on sairausperäisen tila. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti.

Lopuksi Karjalainen toteaa vielä, ettei lannerangan magneettitutkimus ole venähdyksen tutkimuksena aiheellinen. Oireiston taustalla olevan sairauden diagnoosi on yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen perustuen luotettavasti tehtävissä tapahtumamekanismin, oirekuvan kehittymisen ja kliinisen tutkimuksen perusteella.

Sopimusehdot 

Henkilövakuutusehtojen 100.20 mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Henkilövakuutusehtojen 100.20 kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Henkilövakuutusehtojen 100.20 kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee maksaa asiakkaan hoito- ja tutkimuskulut yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Nyt puheena olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa

Asiakkaalle on 19.4.2019 sattunut tapaturma, kun hän on auttanut toista henkilöä pyörätuolista sängylle ja sänky lähti liukumaan pois alta. Asiakas joutui kannattelemaan henkilöä etukumarassa ja hänen selkänsä venähti äkillisen riuhtaisevan liikkeen seurauksena. Magneettitutkimuksessa on 14.5.2019 todettu kookas alimman lannenikamavälilevyn vasemmanpuoleinen välilevytyrä ja juurikanavan ahtaus.

FINE toteaa, että terve välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan välilevyn rappeuman ja välilevytyrän syntyminen ei ole asiassa esitetyllä tapaturmamekanismilla tai ajallisesti sen yhteydessä mahdollista, vaan välilevytyrän synty johtuu tapaturmaa edeltävästä välilevyn rappeumakehityksestä ja juurikanavan ahtaumasta. 

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat FINEn arvion sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 19.4.2019 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 13.5.2019 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen