Haku

FINE-032356

Tulosta

Asianumero: FINE-032356 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.05.2021

Mitä haittaluokkaa vastaava pysyvä haitta vakuutetulle oli jäänyt vahinkotapahtumasta? Aivovamma. Aivovamman jälkitila.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1960) liukastui, kaatui ja löi takaraivonsa maahan 23.3.2019 sattuneessa vahinkotapahtumassa. Hänellä todettiin vahinkopäivänä tehdyssä kuvantamistutkimuksessa aivoruhjevuotoon sopiva löydös. A:lla on myöhemmin kuvattu jälkihaittana neuropsykologinen oirekuva.

A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiön korvausratkaisun mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta haittaluokan kahdeksan (8) mukainen pysyvä haitta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvaratkaisuun. Hän vaati pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan 12 mukaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokan kahdeksan (8) mukainen pysyvä haitta.   

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilas-kertomusmerkintöjä sekä lääkärinlausuntoja ajalta 23.3.2019–10.6.2020.

Lääketieteellisen selvityksen perustella A:lla on ennen vahinkotapahtumaa todettu fibromyalgia ja verenpainetauti. Hänellä on lisäksi todettu määrittämätön nivelrikko ja tehty reumaselvittelyjä reumatautien poliklinikalla. Reumaan viittaavaa ei ollut tutkimuksissa osoitettavissa. A on ennen vahinkotapahtumaa ollut tuki- ja liikuntaelinvaivojen vuoksi osa-aikaisella työkyvyttömyyseläkkeellä. Ennen vahinkotapahtumaa A:lla on ollut säännöllisenä lääkityksenä käytössään verenpaine- ja tulehduskipulääkitys.

Vahinkopäivän 23.3.2019 potilaskertomusmerkintöjen mukaan A oli ennen vahinkotapahtumaa nauttinut runsaasti alkoholia. Hän oli kaatunut takaraivolleen ja hänellä oli ollut noin kahden minuutin mittainen tajuttomuus. Silminnäkijöiden kertoman mukaan näkyvää kouristelua tai eritteiden karkaamista ei ollut ilmennyt. A:n nauttima alkoholimäärä oli arvioitu promillemäärän perusteella runsaaksi. Päivystyspoliklinikalla oli mitattu 2,5 promillea.

A:lle tehtiin vahinkopäivänä päivystyspoliklinikalla pään CT-tutkimus, jossa oli radiologin lausunnon mukaan osoitettavissa aivoruhjevuotoon sopivaa tiiviyttä ohimolohkon kärjessä ja aivojen pinnalla sekä myös vähäistä ruhjetta oikealla otsalohkon alueella. Aivoselkäydinnesteen kierron häiriötä ei ollut osoitettavissa. Potilaskertomusmerkinnän 24.3.2019 mukaan A:lla kontrolloitiin pään tietokonetomografiatutkimus. Uudessa kuvauksessa ei ollut tuoretta tai lisääntynyttä vuotoa. Seurannassa A:n tilanne pysyi kliinisesti varsin vakaana. Tilanteessa ei ollut tarvetta neurokirurgisiin toimenpiteisiin. A:lla todettiin myös ohimoluun alueella vamman aiheuttama murtumalinja ja siihen mahdollisesti liittyvänä korvan alueella tulehdus.

A:lle on huhtikuussa 2019 tehty korvaklinikalla selvittelyjä, mukaan lukien audiogrammi sekä kuvantamiset. A:lla oli osoitettavissa kuuloluuketjun vamma sekä ohimoluun murtuma. Korvaklinikan seurannassa oli osoitettavissa alentunut kuulo oikeassa korvassa ja huimaustaipumusta. Huimaus oli ollut luonteeltaan kiertävää. Oireisto on ollut vamman jälkeen runsaampaa. Oireistoa on esiintynyt myöhemmin nopeiden asennonvaihdoksen yhteydessä hyvin lyhytkestoisena lievänä pyörittävänä huimauksena. Korvalääkärin kontrollitutkimuksessa 10.9.2019 kuulo oli edelleen korjaantumassa. Kuulon arvioitiin olevan normaalirajoissa, eikä jatkotoimenpiteitä korvaklinikalla ohjelmoitu.  

Huimauksen ja kuulonaleneman lisäksi A on kertonut subjektiivisina oireina poikkeavasta väsymyksestä ja päiväunien tarpeesta. Myös unen katkonaisuutta on todettu, mutta sellainen on ollut A:lle ominaista jo ennen vammaa.  A ei ole havainnut tunnesäätelyn häiriöitä, mutta omaiset ovat huomauttaneet A:lla ilmenneestä äkkipikaisuutta. A on palannut töihin 15.4.2019. Hän ei ole siihen liittyen kokenut erityistä haastetta. A on havainnut lievää hitautta, ei kuitenkaan virhealttiustaipumusta. Työ on sujunut A:n mukaan aikalailla entiseen tapaan.

A:lle tehtiin 1.8.2018 pään magneettitutkimus, jossa todettiin oikealla ohimolohkon kärjessä pieni aivoruhje. Lisäksi todettiin otsalohkon alueella lähellä keskiviivaa minimaaliset aivokuoreen sijoittuvat aivoruhjeet. Pikkuaivojen alueella oli myös osoitettavissa vähäistä kutistumista, joka ei ollut merkittävää. Lisäksi pään magneettitutkimuksessa oli nähtävissä alkavia pienten suonten tautiin viittavia valkean aineen muutoksia.

A:lle tehtyä neuropsykologista tutkimusta koskevan yhteenvedon 3.12.2019 mukaan A:lla oli todettavissa lieväasteinen neuropsykologinen häiriöprofiili yleisen jaksavuuden, toiminnanohjauksen tarkkaavaisuuden säätelyn ja muistiin painottuen. Toiminnanohjauksessa hankaluudet ilmenevät tiedonkäsittelyn organisoinnin ja kontrolloinnin lievinä pulmina, mutta pääosin eteneminen on johdonmukaista. Haastattelun perusteella arjessa on ilmennyt myös aloitekyvyn heikentymistä, vaikka sitä ei neuropsykologisessa tutkimuksessa käytetyillä menetelmillä ole saatukaan esiin. Tarkkaavaisuuden säätelyvaikeudet näkyvät tarkkaavaisuuden kohdistamisen ja häiriötekijöiden estämisen sekä pidempi kestoisen tarkkaavuuden ylläpidon työläytenä. Muistin osalta todettiin lievää mieleen painamisen vaikeutta niin kuulonvaraisessa kielellisessä muistissa kuin visuaalisessa muistissa. Lisäksi laatupiirteinä oli todettu lievä selittämistaipumusta ja intruusioalttiutta. Viivästetysti ei ole todettu unohtamistaipumusta. Muilta osin suoriutuminen oli odotetun mukaista ja oiretiedostus kuvautui asianmukaisena.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle ei ole suunniteltu jatkohoitoa aivovammapoliklinikalla tai neuropsykologista kuntoutusta.  

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen erityispätevyys.

LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla oli alkuvaiheessa lyhyt tajuttomuus ja mitä ilmeisimmin useiden tuntien muistiaukko. Tapauksessa tulee huomioida, että A:n alkuvaiheen päihtymystila on vaikuttanut oleellisesti muistiaukon pituuteen. Alkoholin aivotoimintaa lamauttava vaikutus voi korostaa aivovamman oireiden vakavuutta ensivaiheessa. LT Marinkovicin mukaan alkuvaiheen tiedot ovat korvaamattoman tärkeitä aivovamman alkuvaiheen vakavuutta luokiteltaessa. LT Marinkovic viittaa aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen. A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen lievän ja keskivaikean aivovamman rajalla, mutta se on kuvantamislöydöksien laajuushuomioon ottaen luokiteltavissa alkuvaiheen keskivaikeaksi aivovammaksi. Joka tapauksessa A:lle tullut aivovamma on alkuvaiheessa ollut enintään keskivaikea. Magneettitutkimuksessa pikkuaivojen alueella tehdyt löydökset ja alkavaan pienten suonten tautiin liittyvä löydös eivät ole aiheutuneet pään tapaturmavammasta.

LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan A:n kognitiivinen suoritusprofiili on ollut neuropsykologisen tutkimuksen perusteella melko hyvä ja löydökset melko lieviä. Lisäksi A:lla on ilmennyt subjektiivista väsyvyyttä. A:n tilanteeseen ovat suurella todennäköisyydellä myötävaikuttaneet krooniset kipuongelmat ja sekä alkoholin ajoittainen käyttö. Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen 1649/2009 perusteella arvioituna A:n aivovamman jälkitila kuvautuu korkeintaan keskivaikean alarajoilla olevana ja vastaa LT Marinkovicin arvion mukaan haittaluokkaa kuusi (6). A:n aivovamma on alkuvaiheessa ollut korkeintaan keskivaikea, eikä aivovamman jälkitila voi tämän takia olla vaikea.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:lle vahinkotapahtuman 23.3.2021 perusteella maksettavan pysyvän haitan korvauksen haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1649/2009) mukaan.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaan korvausta pysyvästä haitasta siltä osin kuin haitta on aiheutunut tapaturmasta. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

A:lle on sattunut 23.3.2019 vahinkotapahtuma, jossa hän on lyönyt päänsä. Vahinkotapahtumaan on liittynyt lyhyt tajuttomuus sekä muutaman tunnin muistiaukko. A:n aivovamman ensioireisiin ja muistiaukon pituuteen on vaikuttanut A:lla vahinkohetkellä ollut vahva päihtymystila. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu kaatumistapaturman aiheuttamaksi sopivat aivoruhjeet. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n alkuvaiheen aivovamma voidaan kuvantamislöydökset huomioiden luokitella keskivaikeaksi. Lautakunta katsoo asiassa selvitetyksi, että A:lle on vahinkotapahtumassa 23.3.2019 aiheutunut aivovamma, jota voidaan pitää alkuvaiheen keskivaikeana aivovammana.  

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Vaikea aivovamma jälkitila” (haittaluokka 11–15) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Vaikean aivovamman jälkitilassa esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Henkilö saattaa tarvita ajoittain toisen henkiön ohjausta tai valvontaa.

Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen perustella aivovamman jälkitilan vaikeusasteen arvioinnissa aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteelle tulee antaa keskeinen merkitys. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokituksen eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.

A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu lieväasteinen neuropsykologinen oirekuva, joka painottuu yleisen jaksavuuden, toiminnanohjauksen tarkkaavaisuuden säätelyn ja muistiin ongelmiin. Selvityksen perusteella A:n kuulo on korjaantunut keskeisiltä osin.  A:n oireisto ei kokonaisuudessaan kuvaudu vaikeana. Edellä todetun mukaisesti A:lle on selvitetty aiheutuneen vahinkotapahtumassa 23.3.2019 alkuvaiheen keskivaikea aivovamma. Arvioitaessa A:lla kuvattua neuropsykologista oirekuvaa Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 23.3.2019 perusteella aivovamman jälkitila, joka asettuu vaikeusasteeltaan haittaluokituksen nimikkeen ”keskivaikeaa aivovamman jälkitila” alaosaan. A:lle vahinkotapahtuman 23.3.2019 perusteella jäänyt pysyvä haitta ei ylitä vakuutusyhtiön A:lle jo maksamaa haittaluokan kahdeksan (8) mukaista pysyvää haittaa. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia