Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1971) on 4.2.2018 jäistä lumikasaa ylittäessä liukastunut ja kaatunut. Tilanteessa hän on loukannut oikean polvensa. Polvessa todettiin myöhemmin muun muassa eturistisiteen repeämä, joka korjattiin leikkauksella 25.2.2019. Leikkauksen jälkeen polvessa on ilmennyt kipuoireilua, jota on pidetty CRPS:nä. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaisen korvauksen.  Yhtiö katsoi päätöksessään, etteivät CRPS:n diagnostiset kriteerit täyty.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että polvi leikattiin 25.2.2019 ja sen jälkeen se oli vielä huonommassa kunnossa. Kuntoutus ja fysioterapia eivät ole auttaneet. Aluksi CRPS-kriteerit eivät täyttyneet, mutta kipuklinikan loppudiagnoosina on nyt CRPS. Ortopedin arvion mukaan haittaluokka on 8, mutta vakuutusyhtiö arvioi haittaluokaksi vain 2.  Polven kipu on jokapäiväinen ja polvi pettää. Asiakas toteaa, ettei jaksa kauan seisoa, istua tai kävellä. Polvi kuumenee ja vaihtaa väriä. Asiakas vaatii lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

Asiakas on FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon jälkeen lisäkirjeessään vielä todennut, ettei jalka ole mennyt yhtään paremmaksi. Kipuja on melkein koko ajan ja värivaihto jalassa jatkuu. Nyt myös kynnet ovat ihan kamalia ja tulipalon tunne polven sisällä jatkuvaa. Toinen polvi on myös kipeä. Joskus molemmat polvet kipuilevat samanaikaisesti ja sitten on kamala kävellä. Tens-laitekaan ei auta enää.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutusehdot. Yhtiö toteaa, että polven hoitokulut on korvattu tapaturmavakuutuksen perusteella. 

Pysyvästä haitasta on 18.8.2020 suoritettu korvausta haittaluokan 2 mukaan. Vakuutusyhtiö toteaa, että haittaluokan katsotaan olevan 2, koska lausuntojen mukaan toimintakyky kuvataan kohtalaisena. Vakuutettu pystyy kävelemään kaksi kilometriä eikä hänellä ole apuvälineitä käytössä. Kivuliaisuus on huomioitu jo haittaluokan 2 määritelmässä. Vakuutusyhtiö lisää, että lääketieteellisten selvitysten mukaan CRPS-kriteerit eivät ole täyttyneet. Selvityksissä kuvataan CRPS-piirteet omaavaa kipua ilman, että oireyhtymän kansainväliset kriteerit kuitenkaan täyttyvät. Yhtiö lisää, että vaikka CRPS-kriteerit täyttyisivät, ei CRPS-haittaa voida yhdistää muuhun alaraajan vammakohtaiseen haittaan. Pysyvän haitan haittaluokitus olisi siten tuolloinkin haittaluokka 2, koska silloin se arvioitaisiin haittaluokituksen kohdan 2.3, Alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, lievä CRPS mukaan. Edellä mainituista syistä yhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta.

Pohjolainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Pohjolainen toteaa, että asiakkaan oikeassa polvessa on 11.9.2018 tehdyssä magneettikuvauksessa todettu eturistisiteen osittaisen repeämän jälkitila ja sisäkierukan horisontaalinen repeämä. Polvi on kuntoutuksen jälkeenkin ollut kivulias ja siinä on ollut pettämisen tunnetta. Tähystyksessä 25.2.2019 on ommeltu sisänivelkierukan horisontaalinen halkeama ja korjattu eturistiside jännesiirteellä.  

Kuntoutuminen on ollut hidasta.  Kipuklinikan käynnillä 20.11.2019 asiakas on kuvannut kivun pahentuvan rasituksesta ja kävelystä. Hoitotietojen mukaan polvessa on ollut lonksumista ja pettämisen tunnetta. Lisäksi raskaan rasituksen jälkeen on ajoittain leposärkyä ja kosketusherkkyyttä on ollut polven ja säären etuosassa. Tasamaalla asiakas on pystynyt kävelemään useita kilometrejä, jonka jälkeen ja iltaa kohti polvessa on ollut turpoilua. Kliinisessä tutkimuksessa varpailla ja kantapäillä kävely on sujunut ja kyykistyminen on mennyt 90 asteen polvikulmaan, jolloin polven taakse on tullut kipua. Apuvälineitä ei ole ollut käytössä. Lihasvoimat ovat olleet normaalit. Iho on ollut kuiva ja symmetrinen, eikä lämpötilaeroa ole ollut. Oikeassa polvessa on ollut turvotusta. Kiputunnon korostumista on todettu polvilumpion kohdalta jatkuen siitä säären etu-ulkopintaa säären alaosaan. Terävätunto on todettu korostuneeksi oikean säären etuosassa. Polvi on ollut vakaa eikä kierukkatesteissä ole todettu poikkeavaa. Kipuklinikalla on todettu, että kyseessä on CRPS-tyyppiset oireet, mutta CRPS-oireyhtymän kriteerit eivät täyty.

Käyntitiedoissa 20.1.2020 oireiden mainitaan pysyneen "jokseenkin ennallaan". Kivut ovat pahentuneet rasituksessa. Levossa on ollut joskus kivuttomiakin aikoja. Rasituksessa polvi on tuntunut turpoilevan ja iholla on ollut lämpötila- ja värimuutoksia. Kliinisesti lihasvoimat ovat olleet normaalit. Polven Iiikelaajuus on ollut 0 - 120 astetta ja ihon lämpötila on ollut normaali ja symmetrinen. Oikeassa alaraajassa polven sisäreunalla iho on ollut hiukan lilan väristä ja hieman punaisen laikukasta. Karvan kasvu oikean säären sisäreunalla on ollut hiukan vähäisempää kuin vasemmalla. Kosketus on aiheuttanut kiputuntemusta polven sisäreunalla ja säären etusisäreunalla nilkkatasolle saakka. Käynnillä on katsottu, että kyseessä on polvivamman ja operaation jäljiltä jäänyt CRPS-oireilu, jonka hoitona on ollut fysioterapia, TENS sähkökipuhoito ja lääkehoitona ibuprofeeni-parasetamoli-yhdistelmä. 19.2.2020 laaditun loppulausunnon mukaan "kipuklinikalla on todettu CRPS-tyyppiset oireet jalassa vaikkeivat diagnoosikriteerit vastaanotolla täyttyneet". Kokonaisuus on loppuarvion mukaan mennyt parempaan suuntaan ja hoitojakso kipuklinikalla on päättynyt. E-lausunnossa 30.7.2020 on tuotu esille todettu polven sisäkierukka- ja eturistisidevaurio ja niiden hoito, sekä kipuklinikan epäily CRPS-oireyhtymästä. Lausunnon mukaan asiakas on pystynyt kävelemään kaksi kilometriä pysähdellen. Öisin hän on heräillyt kipuun, jota on ollut reiden puolivälistä varpaisiin ja alaraajassa on ollut värin vaihtelua, kylmäämistä ja kuumotusta sekä turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kosketusarkuutta polven ja säären alueella. Värieroja ei ole ollut, oikealla karvankasvua on ollut vasenta vähemmän ja reidessä on ollut lihasatrofiaa. Turvotusta on ollut polven ja säären alueella, polvi on ollut vakaa ja liikkuvuus 2 - 130 astetta. Asiakas on kävellyt oikeaa alaraajaa ontuen. Kävelyssä tarvittavista apuvälineistä ei ole mainintaa.

Pohjolainen toteaa, että asiakkaalle on tapaturman jälkeen jäänyt postoperatiivista rasitusperäisiä polvikipua, joka on johtunut todennäköisesti horisontaalisen nivelkierukkarepeämästä ja polvileikkauksen jälkitilasta. Pohjolainen toteaa, että vaikka kierukkarepeämä korjataan ommellen, jää polveen usein horisontaalisen repeämän jälkeen usein hoidosta huolimatta kuormituskipuoireita. Lisäksi Pohjolainen toteaa, että asiakkaalle on todennäköisesti jäänyt polven ja säären yläosan tuntohäiriö, joka todennäköisesti johtuu tähystystoimenpiteessä aiheutuneesta saphenushermon infrapatellaarihaaran vauriosta.

Pohjolainen viittaa lausunnossaan yleisesti hyväksyttyihin CRPS-oireyhtymän diagnostisiin kriteereihin (ns. Budapest -kriteerit) ja toteaa, että asiakirjoissa ei esitetty sellaisia oireita kuvaavia esitietoja ja tutkimuslöydöksiä, joiden mukaan CRPS-diagnoosin kriteerit täyttyvät. Näin ollen CRPS-diagnoosi ei ole perusteltu. Sairauskertomusten mukaan asiakkaan raajakipu ei ole ollut jatkuvaa vaan se on ollut rasitukseen liittyvää. Turvotus on keskittynyt polven alueelle mutta ei laajasti alaraajaan, alaraajan vasomotoriset ja motoriset oireet ovat eri tutkimusaikoina olleet vaihtelevia ja reisilihasvoiman heikentyminen on todennäköisesti liittynyt polvileikkauksen jälkitilaan. Lisäksi selväpiirteisiä troofisia muutoksia oikeassa alaraajassa ei ole todettu.

Pohjolainen katsoo, että asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta vastaa alaraajan lievää toiminnanvajavuutta. Haitta on haittaluokan kaksi (2) mukainen. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus. Oireista ja löydöksistä haittaluokka-arviossa on otettu huomioon oikean polven rasitus- ja kuormituskipu, polven turpoilutaipumus, siihen liittyvä polven ajoittainen lämpötilamuutos sekä polven ja säären tuntohäiriö.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen kohdan F200.5.3.1 mukaan tapaturmaisella haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen. 

 Ehtojen kohdan F200.5.3.2 haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Kohdan F200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.  Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on tapaturman 4.2.2018 seurauksena aiheutunut.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun, tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015. Korvauksen määrä on haittaluokan osoittama osuus tapaturman sattumishetkellä olleesta vakuutusmäärästä.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.2.2018, kun hän jäistä lumikasaa ylittäessä liukastui ja kaatui. Tilanteessa hän on loukannut oikean polvensa. Polvessa on vahinkotapahtuman jälkeen todettu eturistisiteen osittainen repeämä ja polven sisäkierukassa horisontaalinen repeämä, sekä kierukan takasisäosassa kysta. Eturistisiteen repeämä korjattiin leikkauksella 25.2.2019. Leikkauksen jälkeen polvessa on ilmennyt kipuoireilua, jota on pidetty CRPS:nä.

FINE viittaa kipua koskevaan voimassaolevaan, 22.8.2017 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen. Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS), on raajan pitkäaikainen paikallinen kipuoireisto, jolle ovat ominaisia tunnon ja motoriikan muutokset sekä autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus. Vaikeaan CRPS:ään liittyy myös troofisia muutoksia, kuten osteoporoosia, ihon, kynsien ja karvoituksen muutoksia ja nivelkapselien jäykistymistä. CRPS I on alueellinen kipuoireyhtymä, johon ei liity hermovauriota. CRPS II:een liittyy hermovaurio.

CRPS:n kliiniset diagnostiset kriteerit ovat

1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään laukaisevaan syyhyn nähden
2. Esitiedoissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä:
   a. sensoriset oireet: hyperestesia (lisääntynyt tuntoherkkyys), allodynia (tila, jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua) tai molemmat
   b. vasomotoriset oireet: ihonlämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
   c. hienerityksen muutokset tai turvotus: hikoilun vaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
   d. motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, motorinen toimintahäiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:
   a. tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (herkistynyt kivuntunto, terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle) tai molemmat
   b. verenkierron muutokset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
   c. hikoilumuutos tai turvotus: turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
   d. motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus, motoriikan häiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
    
4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille.
    

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Sairauskertomusten mukaan asiakkaan raajakipu ei ole ollut jatkuvaa, vaan se on ollut rasitukseen liittyvää. Turvotus on keskittynyt polven alueelle, mutta ei laajasti koko alaraajaan ja alaraajan vasomotoriset ja motoriset oireet ovat eri tutkimusaikoina olleet vaihtelevia. Myöskään selväpiirteisiä troofisia muutoksia oikeassa alaraajassa ei ole todettu. Lisäksi reisilihasvoiman heikentyminen liittyy FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan todennäköisesti polvioperaation jälkitilaan. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakirjoissa ei esitetty sellaisia esitietoja tai oireita kuvaavia tutkimuslöydöksiä, joiden mukaan CRPS-diagnoosin kriteerit täyttyvät, eikä CRPS-diagnoosi näin ollen ole perusteltu.

FINE katsoo, ettei asiassa sille esitetyn selvityksen perusteella voida todeta, että asiakkaalle olisi 4.2.2018 sattuneen tapaturman perusteella muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS.

FINE toteaa, että koska asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta ei näin ollen tule arvioitavaksi CRPS-syndroomaa koskevan haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisena, tulee käsillä olevassa tapauksessa haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa asiakkaan oikeassa polvessa kuvataan rasitus- ja kuormituskipu ja polven turpoilutaipumus, sekä siihen liittyvä polven ajoittainen lämpötilamuutos ja polven ja säären tuntohäiriö. Lausunnon 30.7.2020 mukaan asiakas on pystynyt kävelemään kaksi kilometriä pysähdellen. Kliinisessä tutkimuksessa polvi on ollut vakaa ja polven liikkuvuus 2 - 130 astetta. Asiakas on kävellyt oikeaa alaraajaa ontuen, mutta kävelyssä ei ole mainittu apuvälineiden tarvetta.

Viitaten edellä esitettyyn, sekä käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE katsoo asiakkaalle vahingon johdosta jääneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että tapaturman 4.2.2018 seurauksena asiakkaalle olisi jäänyt haittaluokkaa 2 ylittävää pysyvää haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen