Haku

FINE-032297

Tulosta

Asianumero: FINE-032297 (2020)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 26.11.2020

Vakuutusehtojen tulkinta. Välttämätöntä riskinottoa koskeva rajoitusehto. Munuaissyövän hoitoon määrätyn pembrolitsumabilääkityksen aiheuttama haiman toimintavaje ja rasvaripuli. Oliko kyse korvattavasta lääkevahingosta?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 17.4.2020 mukaan A (s. 1952) sairastaa munuaissyöpää, jonka hoitoon määrättiin kesäkuussa 2018 pembrolitsumabilääkitys. Lääkettä annettiin suonensisäisesti vuoden ajan kolmen viikon välein. A:lle tehtiin 4.3.2020 suoliston tähystys, jossa todettiin peräsuolessa rasvaista tai öljymäistä ulostetta. Ilmoituksen mukaan pembrolitsumabi oli aiheuttanut haiman vajaatoiminnan. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla todettu haiman vajaatoiminta ja rasvaripuli olivat todennäköisesti seurausta pembrolitsumabin käytöstä. Yhtiö viittasi kuitenkin vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman. Yhtiö totesi, että A:n sairastaman munuaissyövän hoitaminen edellyttää tehokasta ja asianmukaista hoitoa. Pembrolitsumabihoito oli ollut välttämätöntä hoidettaessa vakavaa sairautta. Kyse oli siten vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta lääketieteellisesti välttämättömän riskinoton seurauksesta, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Pembrolitsumabista on aiheutunut haiman vajaatoiminta, joka vaikuttaa vahvasti A:n jokapäiväiseen arkeen. A joutuu käyttämään Creon-korvaushoitoa 16 kapselia päivässä. Hän on laihtunut 10 kiloa ja joutunut jäämään eläkkeelle metsäkoneenkuljettajan työstään. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään esittämänsä kannan. A:n munuaissyövän etenemisen riski olisi ollut merkittävästi suurempi ilman pembrolitsumabilääkitystä. A:lla todettu haiman toiminnanvaje ja rasvaripuli ovat siten olleet seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai voi aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. 

Lääketieteellinen selvitys 

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.3. - 18.6.2020. 

Gastroenterologian poliklinikan tekstin 4.3.2020 mukaan A sairastaa munuaiskarsinoomaa, johon on käytössä pembrolitsumabilääkitys. A on koko vuoden ajan kärsinyt löysästä ripulista. Kolonoskopiassa 4.3.2020 on todettu normaali löydös lukuun ottamatta puutteellista tyhjennystä ja rasvaista ulostetta. A:lle on määrätty oireenmukaiseksi hoidoksi Vi-Siblin ja sovittu soittoaika otettujen näytteiden vastauksista. Tekstin 20.3.2020 mukaan kolonoskopiassa otettujen näytepalojen löydökset ovat olleet normaalit. Ulosteen elastaasi on sen sijaan ollut mittaamattoman matala. A:lle on aloitettu Creon-lääkitys rasvaripulin hoitoon. 

Syöpälääkärin lausunnon 2.4.2020 mukaan A sairastaa munuaisen kirkassolukarsinoomaa, jossa on korkea uusimisriski. Vasemman munuaisen poisto on tehty 2.6.2018. Tämän jälkeen A on rekrytoitu KEYNOTE-564-tutkimukseen ja hän on saanut 4.9.2018 - 7.8.2019 17 infuusiota pembrolitsumabia kolmen viikon välein. Munuaissyöpä ei ole seurannassa uusiutunut. Tammikuussa 2020 A:lla on alkanut ripuli, jonka taustalla on todettu olevan haiman eksokriininen vajaatoiminta. Ripulin hoidoksi on aloitettu Creon, joka on A:n mukaan hieman lievittänyt oireilua. Immunologiset syöpälääkkeet voivat aiheuttaa haittavaikutuksena tulehduksia ja pembrolitsumabihoito voi olla syynä A:lla todettuun haiman eksokriiniseen vajaatoimintaan. Muita syitä ei tehdyissä tutkimuksissa ole löytynyt. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle pembrolitsumabista aiheutuneet haiman vajaatoiminta ja rasvaripuli korvata lääkevahinkona. 

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…) 

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lla todettu haiman vajaatoiminta ja siitä johtuva rasvaripuli ovat aiheutuneet pembrolitsumabilääkityksestä. Riitaa on siitä, onko kysymyksessä ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämättömän riskinoton seuraus, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. 

Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pembrolitsumabilla on A:n tapauksessa hoidettu hengenvaarallista sairautta eli munuaisen kirkassolukarsinoomaa, jolla on korkea uusimisriski. Lautakunta katsoo, että kyseessä on ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämätön riskinotto, jonka seurauksena aiheutuneita lääkevahinkoja ei korvata vakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Norio
sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia