Haku

FINE-032263

Tulosta

Asianumero: FINE-032263 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 20.01.2021

Kaksi tapaturmaa. Polvivammat. Polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Oliko polven pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä tapaturmiin?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1990) nosti 4.4.2019 työpaikalla painavaa rengasta lavalta. Noston aikana tapahtui kiertoliike vasemmassa polvessa ja polvi kipeytyi. Asiakas hakeutui polven oireiden vuoksi työterveyshuoltoon 10.5.2019. Sittemmin asiakas pelasi 6.6.2019 frisbeegolfia, jolloin hän astui pienen kiven päälle ja samalla heittämässä ollessaan jousti jalalla. Vasempaan jalkaan tuli pistävä kipu ja asiakas kaatui maahan. Polvessa todettiin sittemmin ulkokierukan takasarven ja runko-osan repeämä sekä reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurio. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Yhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokulut 11.12.2019 saakka mukaan lukien 3.9.2019 tehdyn tähystyksen, jossa poistettiin ulkokierukan revennyt osa. Polvi ei kuitenkaan parantunut ja asiakas hakeutui tammikuussa 2020 lisätutkimuksiin polven turpoilun ja jäykkyyden vuoksi. Magneettitutkimuksessa todettiin, että reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurio oli edennyt. Asiakas haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta uuteen polven leikkaustoimenpiteeseen, jossa rustovaurio korjattaisiin rusto-luusiirteellä. Yhtiö epäsi hakemuksen ja katsoi polven oireilun ja rustokorjauksen tarpeen johtuvan 11.12.2019 jälkeen tapaturmasta riippumattomasta, sairausperäisestä nivelruston kulumasta. Korvauspäätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista 11.12.2019 jälkeiseltä ajalta, muun muassa uuden leikkaustoimenpiteen kustannukset. Asiakas tarkentaa valituksessaan 4.4.2019 sattuneen tapaturman kuvausta. Asiakkaan mukaan hän oli nostamassa 260 kg painoista rengasta pystyyn. Rengas lipesi ja sen paino oli asiakkaan vasemman alaraajan varassa, jolloin tapahtui jalan kierto ja pieni kyykähdys. Tässä yhteydessä vasemman polven ulkosyrjä kipeytyi.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa sekä sisäisen muutoksenhakumenettelynsä vastauksen ja katsoo, että leikkaustoimenpiteen tarve aiheutuu tapaturmasta riippumattomista syistä, eikä aihetta ratkaisun muuttamiseen ole. Yhtiö huomauttaa, että tapahtumakuvauksen muuttuessa korvausprosessin kestäessä ensimmäistä kertomusta on yleensä pidettävä uskottavimpana.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössä se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 4.11.2020 mennessä. Selvitystä on toimitettu ajanjaksolta 25.6.2019 - 3.2.2020.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Sairauskertomustiedoissa 26.6.2019 (pitäisi olla 25.6.2019, FINEn huomio) mainitaan vasemman polven vääntyneen 4.4.2019 työssä raskasta rengasta nostaessa. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin polvinivelessä lievä nestelisä. Polven sisäsivun nivelside aristi testauksessa, eturistiside vaikutti tukevalta ja nivelkierukkatesti oli positiivinen. Magneettitutkimuksessa 9.7.2019 todettiin ulomman nivelkierukan kärjen repeäminen ja reisiluun ulomman nivelnastan rustopinnan halkeama. Rustopinnanalaista luuruhjetta ei todettu. Ortopedi esitti tehtäväksi polven tähystystä ja nivelkierukan repeämäalueen osapoistoa ja vaurioalueen siistimistä, joka suoritettiin 3.9.2019. Polven turpoilun ja jäykkyyden johdosta asiakas hakeutui ortopedin arvioon 16.1.2020. Polveen tehtiin uusi magneettitutkimus, jossa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan rustopuutosalue ja nivelraon madaltuminen. Ortopedi esitti rustovaurion korjausta rusto-luusiirteellä.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä todettu kantavan nivelen rustovaurio ei synny asiakkaalle sattuneiden kaltaisten tapaturmien seurauksena. Tapaturmat sopisivat aiheuttamaan venähdystasoisen vamman. Asiakkaalla todettu ulomman nivelkierukan repeämä ja reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurio ovat Karjalaisen mukaan ennen tapaturmia kehittyneitä sairausperäisiä, rakenteiden rappeumista johtuvia muutoksia. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tuoreeseen rustovaurioon liittyvää hohkaluun turvotusta, välitöntä kovaa kipua ja toiminnan alentumista eikä välittömään hoitoon hakeutumiseen aiheuttavaa nivelensisäinen verenvuotoa, jotka yleisesti liittyvät tapaturman yhteydessä syntyneeseen rustovaurioon. Vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä ja ensimmäinen käytettävissä oleva hoitokertomus on päivätty 26.6.2019.

Karjalainen katsoo, että tapaturmista on aiheutunut tutkimuksen ja hoidon tarvetta magneettitutkimuksen 9.7.2019 jälkeiseen kuulemiskäyntiin saakka.  

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.3.2018 alkaen) kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtokohta 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Henkilövakuutuksiin sovellettavien yhteisten ehtojen kohdan 3.3 (Rajoituksen korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa 11.12.2019 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen, erityisesti suunnitellun rustovaurion korjaustoimenpiteen korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaan vasemman polven on kuvattu kipeytyneen kahden eri vahinkotapahtuman yhteydessä. Asiakas on 4.4.2019 nostanut painavaa rengasta pystyyn, jolloin otteen livetessä renkaan paino on tullut asiakkaan vasemman alaraajan varaan, jalka on kiertynyt ja polvi kipeytynyt ulkosyrjältään. Toisessa vahinkotapahtumassa 6.6.2019 asiakas on pelannut frisbeegolfia ja heittäessä joustanut jalkaa, jolloin polveen on tullut pistävä kipu ja asiakas on kaatunut. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmaan 6.6.2019 liittyvänä polven tutkimus- ja hoitokuluja 11.12.2019 saakka.

Asiakkaan vasemmassa polvessa on magneettitutkimuksessa 9.7.2019 todettu ulommassa nivelkierukassa takasarven kärjen ja runko-osan repeämät. Reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosassa todettiin 10 mm pituinen ja 5 mm levyinen halkeamatyyppinen rustopuutos. Luuruhjeita ei todettu. Tähystystoimenpiteessä 3.9.2019 tehtiin revenneen nivelkierukan osan osapoisto. Polven turpoilun ja jäykkyyden vuoksi tehtiin tammikuussa 2020 uusi magneettitutkimus, jossa todettiin rustopuutosalueen laajentuneen 25 mm x 15 mm kokoiseksi. Ortopedi esitti tehtäväksi rustopuutosalueen korjausta luu-rustosiirteellä. 

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Hoitoon hakeutuminen tapaturmien jälkeen on tapahtunut viiveellä, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi 9.7.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tuoreeseen rustovaurioon liittyvää luuruhjetta eli hohkaluun turvotusta. FINE katsoo, ettei syy-yhteyttä tapaturmien ja todetun, hoitoa vaativan polven rustopuutoksen välillä ole osoitettu. FINE katsoo, että tapauksessa on kyse tilanteesta, jossa polven oireiluun tapaturmien jälkeen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmista riippumaton sairaus tai vika eli polveen ennen tapaturmaa kehittyneet rappeumamuutokset. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä suunnitellun rustokorjauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, että tapaturmien osuus on tullut 11.12.2019 mennessä asianmukaisesti korvatuksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia