Haku

FINE-032090

Tulosta

Asianumero: FINE-032090 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 12.04.2021

Sairauskohtainen vakuutusmäärä. Oliko kysymyksessä yksi vai useampi sairaus?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1967) on vakuutettuna työnantajan ottamassa henkilövakuutuksessa, jossa on sairaus-/tapaturmakohtainen vakuutusmäärä. A:lle tehtiin 14.2.2018 kaularangan C6-C7 nikamavälin luudutustoimenpide nikamavälilevytyrän aiheuttaman hermojuuren puristustilan hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö korvasi toimenpiteen.

Keväällä 2020 A hakeutui lääkärin hoitoon oikean yläraajan oireiston takia. Kaularangan magneettitutkimuksessa 27.4.2020 todettiin välilevyn pullistuman aiheuttama C5-C6 nikamavälin oikeanpuoleinen juurikanava-ahtauma, jonka hoitamiseksi tehtiin C5-C6 nikamavälin luudutustoimenpide 19.5.2020. A haki ennen leikkaustoimenpidettä maksusitoumusta.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta 19.5.2020 tehtyyn toimenpiteeseen. Yhtiön mukaan C6-C7 nikamavälin ja C5-C6 nikamavälin hoidossa on ollut kyse samasta kaularangan sairaudesta ja siihen liittyvistä toimenpiteistä. Vakuutuksen enimmäiskorvaus on vakuutuskirjassa mainittu 10 000 euroa sairautta kohden. Vakuutuksen perusteella on jo korvattu 14.2.2018 tehty toimenpide, joten jäljellä oleva vakuutusmäärä 1 667,50 euroa ei riitä uusintatoimenpiteeseen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että kaularangan toimenpide 19.5.2020 korvataan vakuutuksesta. Vakuutusyhtiön päätöksessä viitataan virheellisesti uusintatoimenpiteeseen, vaikka kyseessä on ollut uusi toimenpide. Aiempi toimenpide, joka kohdistui nikamaväliin C6-C7, onnistui hyvin eikä sitä ole ollut tarpeen korjata tai uusia. Uusi toimenpide on kohdistunut nikamaväliin C5-C6. Toimenpiteet ovat olleet täysin toisistaan riippumattomia.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että vakuutetulle 17.1.2018 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa on todettu nikamavälilevyjen rappeumia kaulanikamien C4-C7 tasolla ja nikamavälilevytyrä vasemmalla C6-C7 nikamavälissä. Nikamavälilevytyrän aiheuttaman hermojuuren puristustilan hoitamiseksi on tehty C6-C7 nikamavälin luudutus 14.2.2018.

Vakuutetulle 27.4.2020 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa on todettu C5-C6 kaulanikamavälin hieman madaltuneen ja aiemmin todetun välilevyn pullistuman kasvaneen. Välilevyn pullistuman aiheuttaman oikeanpuoleisen juuriaukon ahtauman hoitamiseksi on tehty C5-C6 nikamavälin luudutus 19.5.2020.

Karjalaisen mukaan kaulanikamien välilevyrappeuman haittaava eteneminen luudutettua väliä ylemmässä nikamavälissä on yleinen seuraamus. Siitä aiheutuvan oireiston selvittelyssä aiemmin todetun välilevyn pullistuman kasvamisen ja sen aiheuttaman oikeanpuoleisen juuriaukon ahtauman hoitamiseksi vakuutetulle on 19.5.2020 tehty C5-C6 nikamavälin luudutus. Kyseessä on ollut sama sairaus; kaularangan nikamavälilevyjen rappeuman kehittyminen ja ilmeneminen eri nikamaväleissä sekä tilojen eriaikainen pahentuminen toimenpiteen edellyttävälle tasolle.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan vakuutussopimukseen valituilla turvilla on yhteinen vakuutusmäärä siten, että saman sairauden tai tapaturman perusteella maksetaan korvausta eri turvista yhteensä enintään 10.000 euroa, ellei vakuutuskirjalle ole toisin merkitty.

Vakuutusehtojen kohdan 7 mukaan kuluja korvataan saman sairauden tai tapaturman osalta enintään vakuutustapahtuman sattumishetkellä voimassa olleessa vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään asti. Mahdollinen omavastuu on kerrottu vakuutuskirjalla.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 19.5.2020 tehty kaularangan toimenpide korvata uuden sairauden hoitona vai onko kyse ollut samasta kaularangan sairaudesta, jota on tutkittu ja hoidettu vuonna 2018.

Esitetyn selvityksen perusteella A on hakeutunut lääkärin hoitoon yläraajoihin säteilevän niskakivun takia. Kaularangan magneettitutkimuksessa 17.1.2018 on todettu nikamavälilevyjen rappeumia kaulanikamien C4-C7 tasolla ja nikamavälilevytyrä vasemmalla C6-C7 nikamavälissä. Nikamavälilevytyrän aiheuttaman hermojuuren puristustilan hoitamiseksi on tehty C6-C7 nikamavälin luudutus 14.2.2018.

Vuoden 2019 loppupuolella A:lla on alkanut oikeaan yläraajaan säteilevä niskakipu. Kaularangan magneettitutkimuksessa 27.4.2020 on todettu C5-C6 nikamavälin madaltuneen ja tammikuussa 2018 todetun välilevyn pullistuman kasvaneen, mikä yhdessä nikamarappeuman kanssa on aiheuttanut oikeanpuoleisen juuriaukon ahtauman. Juuriaukon ahtauman hoitamiseksi on tehty C5-C6 nikamavälin luudutus 19.5.2020.

FINE toteaa, että 14.2.2018 ja 19.5.2020 tehdyissä toimenpiteissä on hoidettu kaularangan eri nikamavälejä. Ensimmäinen toimenpide on koskenut nikamaväliä C6-C7 ja jälkimmäinen nikamaväliä C5-C6. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella molempien nikamavälien hoidossa on kuitenkin ollut kyse samasta kaularangan sairaudesta. Toimenpiteessä 19.5.2020 on hoidettu oikeanpuoleisen juuriaukon ahtaumaa. Magneettitutkimuslausunnon 27.4.2020 mukaan kyseisen juuriaukon ahtauman on aiheuttanut A:lla jo tammikuussa 2018 todetun välilevyn pullistuman kasvaminen yhdessä nikamarappeuman kanssa. Asiantuntijalausunnon mukaan kaulanikamien välilevyrappeuman etenemien luudutettua väliä ylemmässä nikamavälissä on yleinen seuraamus.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että 19.5.2020 tehdyllä nikamavälin C5-C6 toimenpiteellä on hoidettu samaa kaularankasairautta, jonka hoitamiseksi myös nikamavälin C6-C7 toimenpide 14.2.2018 on tehty. Kyse on samasta sairauskehityksestä, jolloin käytettävissä on yksi vakuutusmäärä.

Vakuutusehdoista ja vakuutuskirjasta ilmenevä vakuutusmäärä on 10 000 euroa sairautta kohden. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusmäärää on tämän sairauden osalta ollut jäljellä 1 667,50 euroa, mikä ei ole riittänyt kattamaan 19.5.2020 tehdyn toimenpiteen kustannuksia. FINE pitää perusteltuna vakuutusyhtiön vakuutusmäärää koskevaa päätöstä eli sitä, että toimenpidettä 19.5.2020 ja A:lle vuonna 2018 tehtyä toimenpidettä pidetään saman sairauden hoitamisena. FINE ei suosita tähän seikkaan muutosta.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että se ei tällä ratkaisuosituksella ole ottanut kantaa A:lle 19.5.2020 tehdyn toimenpiteen korvattavuuteen tätä sairautta kohden jäljellä olleen 1 667,50 euron vakuutusmäärän osalta. Jos A ei ole näin jo tehnyt, hän voi halutessaan hakea 19.5.2020 tehdyn toimenpiteen kuluista korvausta vielä käytettävissä olevan vakuutusmäärän puitteissa, missä tilanteessa vakuutusyhtiön tulee käsitellä A:n korvaushakemus.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön ratkaisuun käsitellä A:lle vuosina 2018 ja 2020 tehtyjä toimenpiteitä saman sairauden hoitona.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Brander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia