Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1985) oli kävellyt metsässä epätasaisessa maastossa 30.6.2019, kun asiakkaan oikea jalka oli livennyt liukkaalta kiveltä ja yliojentunut sivulle. Asiakas oli hakeutunut ortopedin vastaanotolle 31.7.2019 eli noin kuukausi vahinkotapahtuman jälkeen. Nilkan oireilun jatkumisen johdosta asiakkaalle oli suoritettu 12.6.2020 lyhyen pohjejänteen halkeaman korjausleikkaus. Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan jalan hoitokuluja sekä fysioterapiakuluja 20.11.2019 saakka. Tämän ajankohdan jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö ei ole suorittanut korvausta katsoen, että asiakkaan jalan oireilu ei enää ole syy-yhteydessä 30.6.2019 tapahtuneeseen tapaturmaan, vaan oireilu johtuu tapaturmasta riippumattomista oikean nilkan sairausperäisistä vaivoista.

Asiakas on saattanut asiansa myös vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuun. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas hakee muutosta vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut. Lisäksi asiakas vaatii vakuutusyhtiöltä korvausta ansionmenetyksestä. Asiakkaan mukaan leikkauksessa saadun tiedon perusteella asiakkaan nilkka on vaurioitunut tapaturmaisesti 30.6.2019 sattuneessa inversiosuunnan venähdyksessä. Asiakkaan mukaan ei ole mitään syytä olettaa, että oikean jalan nilkassa olisi ollut koskaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle ei ole näytetty aiheutuneen 30.6.2019 sattuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa, joten vakuutusyhtiö ei suorita asiakkaalle korvausta toimeentulovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on lisäksi selvyyden vuoksi todennut korvanneensa asiakkaan oikealle jalkapöydälle 2.10.2019 sattuneen uuden tapaturman erillisenä tapaturmavahinkona.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Lausunnon mukaan metsälenkillä 30.6.2019 asiakkaan oikean jalka lipesi liukkaalta kiveltä ja yliojentui sivulle. Asiakas hakeutui 31.7.2019 ortopedin vastaanotolle. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakas pääsi kyykkyyn, kanta- ja varvaskävely onnistuivat, kävelyssä ei ollut askelvirhettä, nilkan etuosassa todettiin kipua/kireyttä, nilkka todettiin vakaaksi ja pohjejänteet aristamattomaksi. Karjalainen kiinnittää lausunnossaan huomiota myös hoitoon hakeutumisen viiveeseen. Asiakkaalle 5.8.2019 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin Karjalaisen mukaan lyhyen pohjejänteen halkeama ja etummaisen pohjeluun ja telaluun välisen nivelsiteen paksuuntumista, mutta ei repeämää.

Karjaisen mukaan 20.11.2019 toisen ortopedin arviossa todettiin ontuva potilas ja nilkan nosto oli 10 astetta. Pohjejänteet eivät aristaneet tunnustellen ja pysyivät urassaan. Tutkimuksessa vastustettu nilkan lähennys oli aristamaton. Asiakkaalla todettiin 1. jalkapöydänluun seudussa punoittava ruhje ja arkuus tunnustellen sekä verenpurkaumaa. Väännöissä jalkapöydänluiden tyvinivelistö ei aristanut ja varpaiden ojennus ja koukistus onnistuivat. Asiakkaan jalkaterän sisäsyrjän ruhjeesta todettiin etäisesti tunnon alenemaa. Ortopedi esitti jalkaterän ulkosivun kipuoireiston takia tehtäväksi lyhyen pohjejänteen halkeaman korjausleikkauksen. Toimenpide tehtiin 12.6.2020 ja samalla suoritettiin pohjeluun ja telaluun välisen etummaisen nivelsiteen kiristys ja uusi kiinnitys.

Karjalaisen mukaan asiakkaalla todettu lyhyen pohjejänteen halkeama on yleinen rakennepoikkeama eikä sen synty esitetysti ole mahdollinen. Mikäli jänne repeytyy, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnon menetys ja repeämäalueella todetaan yleensä verenpurkaumaa ja arkuutta. Karjalaisen mukaan myöhempi asiakkaan nilkan epävakaus ei liity 30.6.2019 tapahtuneeseen vahinkoon, eikä asiakkaalle 12.6.2020 suoritettu toimenpide liity vahinkotapahtuman eli nilkan venähdysvamman hoitoon. Karjalaisen mukaan asiakkaan myöhempi oireisto ja kliiniset löydökset painottuivat 1. jalkapöydänluun alueelle ruhjelöydöksineen.

Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata vahinkotapahtumasta 30.6.2019 johtuen magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Asiakkaalla on vakuutussopimuksen tietojen mukaan terveysvakuutuksen hoitoturva tapaturmien varalta, lisähoitoturva tuki- ja liikuntaelinterapian kuluista tapaturmien varalta sekä toimeentulovakuutuksen invaliditeettiturva ja kuolinturva tapaturmien varalta.

Hoitoturvan ehtojen kohdan 2.1 alakohdan C mukaan tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat vain tapaturmasta. […]

Vakuutuksen ehtojen kohdan 2.2 mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä kuluista korvataan

•  maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
• maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista
• sairaalan hoitopäivämaksut. Jos on erikseen sovittu ja vakuutuskirjaan tehty merkintä, että korvataan myös ulkomailla syntyneitä kuluja, korvataan ulkomailla syntyneitä sairaalan hoitopäivämaksuja vuorokaudessa enintään vakuutuskirjassa kerrottu määrä
• kulut ortopedisesta tuesta, kun kyseessä on korvattavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki. Näitä kuluja korvataan enintään 500 euroa leikkausta tai tapaturmaa kohti
• kyynär- tai kainalosauvojen vuokrauskulut.

Hoitoturvan ehtojen kohdan 2.5 mukaan turvassa noudatetaan henkilövakuutusten yhteisiä määräyksiä.

Henkilövakuutusten yhteisten määräyksien kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]

Yhteisten määräyksien kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]

Toimeentulovakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 (invaliditeettiturva) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Toimeentuloturvan ehtojen kohdan 2.4. mukaan turvassa noudatetaan henkilövakuutusten yhteisiä määräyksiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan nilkkavamman tutkimus- ja hoitokuluja ajankohdan 20.11.2019 jälkeiseltä ajalta asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen suorittamaan asiakkaalle ansionmenetyskorvausta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavaksi tulevien henkilövakuutusten yhteisten määräyksien kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin niiden katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden edellytyksenä on siten, että korvausvaatimuksen perusteena oleva tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan oikea jalka on livennyt liukkaalta kiveltä ja yliojentunut sivulle 30.6.2019 asiakkaan kävellessä metsässä epätasaisessa maastossa. Asiakas on hakeutunut hoitoon noin 31.7.2019 eli noin kuukausi tapahtuman jälkeen. Tuolloin asiakkaalla on todettu hoitavan lääkärin lausunnon mukaan nilkan nyrjähdysvamma.  Asiakkaalle 5.8.2019 suoritetun magneettitutkimuksen tutkimuslausunnon mukaan asiakkaalla on todettu peroneus brevis -jänteen eli lyhyen pohjejänteen halkeama sekä etumaisen pohjeluun (peroneus longus) ja telaluun välisen nivelsiteen paksuuntumista, mutta ei repeämää. Asiakkaalle on nyt käsiteltävänä olevan vahinkotapahtuman jälkeen tapahtunut 2.10.2019 myös toinen vahinkotapahtuma, joka on kohdistunut oikean jalan jalkapöytään. Ortopedin vastaanottokäynnillä 20.11.2019 asiakkaalle on ehdotettu oikean jalkaterän ulkosivun kipuoireiston johdosta lyhyen pohjejänteen halkeaman korjausleikkausta. Leikkauskertomuksen 12.6.2020 mukaan asiakkaalle on suoritettu toimenpiteenä oikean peroneus brevis -jänteen eli lyhyen pohjejänteen ompelu sekä nivelsiteiden kiristys.

FINEn käytettävissä olevien selvityksien perusteella asiakkaalla todettujen vammojen ja niiden oireilun ei voida ajankohdan 20.11.2019 jälkeiseltä ajalta katsoa olevan syy-yhteydessä 30.6.2019 kuvattuun asiakkaan oikean jalan kiveltä lipeämiseen ja yliojentumiseen. Tapaturman aiheuttama, terveen jänteen jännerepeämä aiheuttaa tyypillisesti välittömän, kovan kivun ja toiminnanmenetyksen sekä alueella todettavan verenpurkauman ja arkuuden. FINE katsoo, että asiakkaan oikean nilkan pitkittyneessä oireilussa on vahinkoasiakirjojen mukaan kysymyksessä asiakkaalla ennen vahinkotapahtumaa olleiden yleisten rakenteellisten ja rappeumaperäisten löydöksien oireilu. Tämän kaltainen oireilu voi alkaa vahinkotapahtuman yhteydessä tai sen jälkeen, vaikka vahinkotapahtuma ei ole riittävä aiheuttamaan kyseisiä muutoksia. Asiakkaan oikeassa jalassa on lisäksi todettu 2.10.2019 tapahtuneen uuden tapaturmavamman oireilua, jota vakuutusyhtiö on korvannut erillisenä tapaturmana.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta ajankohdan 20.11.2019 jälkeisiä kuluja vahinkotapahtuman 30.6.2019 johdosta on vakuutusehtojen mukainen.

FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan asiakkaan vakuutukseen ei kuulu turva ansionmenetyksen varalta. Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan asiakkaalle ei ole myöskään todettu jääneen tapaturmasta johtuvaa pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen toimeentulovakuutuksen perusteella.

Edellä esitetyin perustein FINEllä ei ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi