Haku

FINE-032024

Tulosta

Asianumero: FINE-032024 (2021)

Vakuutuslaji: Sairauskassat

Ratkaisu annettu: 19.01.2021

Sairauskassan säännöt. Lisäetuuskorvaus.

Tapahtumatiedot

Sairauskassan jäsen on 15.4.2020 käynyt lääkärin antamalla lähetteellä koronavirustutkimuksessa (laboratoriotutkimus) yksityisen terveydenhuoltopalvelujen tuottajan A:n toimipisteessä asuinpaikkakunnallaan.

Sairauskassa ei maksanut tutkimuskuluista lisäetuuskorvausta. Päätöksen mukaan lisäetuuskorvausta ei makseta, koska jäsen olisi saanut tutkimuksen maksutta työnantajan järjestämän työterveyshuollon kautta yksityiseltä terveydenhuoltopalvelujen tuottaja B:ltä. Sairauskassa viittasi päätöksessään sääntöjensä 16 §:ään. Sen mukaan, jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Jäsenen olisi tullut hakeutua testiin työterveyshuollon kautta.

Jäsenen vaatimukset ja vakuutuslaitoksen kanta

Jäsen on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja vaatii lisäetuuskorvausta. Hän toteaa valituksessaan, että tutkimus tehtiin terveydenhuoltopalvelujen tuottajan A:n toimipisteessä, koska hän ei lähtenyt kipeänä ajamaan terveydenhuoltopalvelujen tuottaja B:n toimipisteeseen. Edestakainen matka B:n toimipisteeseen on 120 kilometriä. Jäsen tuo esille, että hän pääsi nopeammin testiin ja jatkohoitoon, kun testi tehtiin asuinpaikkakunnalla.

Sairauskassa viittaa asiassa antamaansa päätökseen ja FINElle toimitettuihin selvityksiin.

Vakuutuskassan säännöt ja lainsäädäntö

Sairauskassan sääntöjen lisäetuuksia koskevan osion 13 §:n mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin, hammaslääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Keinohedelmöitystä siihen liittyvine hoitoineen ei pidetä säännöissä tarkoitettuna korvauksiin oikeuttavana sairaudenhoitona. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys. Kustannuksina korvataan 2/3 alakohdan 5 (Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito) mukaan [muun muassa]:

a) 70 prosenttia lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä niihin liittyvä näytteenotoista silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa.

Sairauskassan sääntöjen lisäetuuksia koskevan osion 16 §:n mukaan edellä 13 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.

Sairauskassan sääntöjen lisäetuuksien rajoituksia koskevan osion 20 §:n mukaan hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 14 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä tai mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.

Työterveyshuoltolain 4 §:n (Työterveyshuollon järjestäminen) mukaan työnantajan on kustannuksellaan järjestettävä työterveyshuolto työstä ja työolosuhteista johtuvien terveysvaarojen ja -haittojen ehkäisemiseksi ja torjumiseksi sekä työntekijöiden turvallisuuden, työkyvyn ja terveyden suojelemiseksi ja edistämiseksi.

Työterveyshuolto tulee järjestää ja toteuttaa siinä laajuudessa kuin työstä, työjärjestelyistä, henkilöstöstä, työpaikan olosuhteista ja niiden muutoksista johtuva tarve edellyttää, siten kuin tässä laissa säädetään.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko jäsenellä oikeus saada lisäsetuuskorvaus hänelle 15.4.2020 terveyspalveluntarjoaja A:n toimipisteessä tehdyn koronavirustestin kustannuksista. Sairauskassa on evännyt korvauksen terveydenhuoltopalvelujen tuottaja A:n toimipisteessä tehdystä koronavirustestauksesta sairauskassan sääntöjen 16 §:ään viitaten. Kassan mukaan jäsen olisi saanut tutkimuksen maksutta työterveyshuollon kautta terveydenhuoltopalvelun tuottaja B:n toimipisteessä.

Sairauskassan jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Kassan sääntöjen mukaan lisäetuutena voidaan korvata yksityisen terveydenhuollon tutkimuksista ja hoidosta 70 prosenttia lääkärin määräämistä laboratoriokustannuksista silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa. Jäsenelle on tässä tapauksessa tehty lääkärin määräämä koronatutkimus. Kysymyksessä on saadun selvityksen perusteella ollut sairausvakuutuslain nojalla korvattava hoito.

Sairauskassan sääntöjen mukaan, jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava 3/3 korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. FINE toteaa, että lakisääteinen työterveyshuolto ei sisällä sairaanhoitoa, vaan sairaanhoidon järjestäminen työterveyshuollossa on lain perusteella vapaaehtoista. Koronavirustutkimuksen kuuluminen työterveyshuollon piiriin ja työntekijän mahdollisuus saada tällainen tutkimus työterveyshuollon perusteella korvatuksi ei perustu lakiin.

Pelkästään se seikka, että työterveyshuollosta säädetään laissa, ei tee jokaisesta työterveyshuollon perusteella maksettavasta korvauksesta lakiin perustuvaa korvausta. Tässä tapauksessa kysymys on tilanteesta, jossa työntekijän korvausoikeus ei perustu lakiin. Sairauskassa ei voi evätä tapauksessa lisäetuuskorvausta sillä perusteella, että kysymyksessä olisi tilanne, jossa kassan jäsenellä olisi oikeus saada korvausta jonkin muun Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että sairauskassan sääntöjen 20 §:n mukaan hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä muun muassa, mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta [jäsenen] on käytettävä, kun kysymys on lisäetuutena korvattavasta hoidosta. FINElle toimitetussa päiväämättömässä otsikolla ”Koronavirustestit” olevassa tekstissä on saadun selvityksen perusteella kysymys sairauskassan työnantajan antamasta määräyksestä, ei sairauskassan hallituksen antamista yleisohjeista. Kyseisellä ohjeella ei saatu selvitys huomioiden ole vaikutusta sairauskassan vastuun arviointiin.

Lisäksi todetaan, että FINEstä on käyty tammikuussa 2021 sairauskassan verkkosivuilla. Verkkosivuilla on kohdassa ”Ajankohtaista” 28.5.2020 päivätty ohje ”Koronavirustestit”. Sen mukaan ”[kassan työnantajan] työntekijöiden koronavirustestaukset hoitaa [terveydenhuoltopalvelujen tuottajan B] ja kustannukset maksaa työnantaja. Mikäli testaus hoidetaan jonkin muun yksityisen palveluntuottajan toimesta, ei kassa korvaa lisäetuutta vain Kela korvauksen.” Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa koronavirustesti on tehty ennen 28.5.2020. FINEllä ei ole käytössään selvitystä siitä, että vastaavaa ohjeistusta olisi annettu sairauskassan toimesta tätä ennen. Kyseisellä ohjeella ei ole merkitystä tämän tapauksen arvioinnissa.

Lopputulos

FINE suosittaa sairauskassaa maksamaan tässä tapauksessa jäsenelle sääntöjen mukaisen lisäetuuskorvauksen hänelle 15.4.2020 tehdyn koronavirustestin kustannuksista.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia