Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1983) joutui pahoinpidellyksi heinäkuussa 2014. Asiakkaalle jäi vahinkotapahtuman seurauksena kasvoihin poskipään epäsymmetriaa, tuntopuutosta sekä paineen tunnetta. Vakuutusyhtiö suoritti asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta haittaluokkaa yksi (1) vastaavan pysyvän haitan korvauksen 22.11.2016.

Asiakas haki vuonna 2019 korotusta pysyvän haitan haittaluokkaan. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 28.1.2020 päätöksen, jonka mukaan vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan uudet selvitykset eivät aiheuta muutosta pysyvän haitan haitta-asteeseen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle on jäänyt tapaturmasta kasvojen lievä muodon poikkeavuus, lievä asymmetria ja vasemman poskipään tuntohäiriö. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokan yksi (1) mukaista pysyvää haittaa, joten vakuutusyhtiö ei suorittanut lisäkorvausta. Asia oli käsittelyssä myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas hakee pysyvän haitan korotusta haittaluokaksi kaksi (2). Asiakkaan mukaan hänelle aiheutunut pysyvä haitta ei ole lievä, vaan keskinkertaista vakavampi. Asiakas vetoaa asiassaan asiakkaan hoitavien lääkäreiden lausuntoihin tilanteesta. Asiakkaan mukaan sisään painunut poski erottuu voimakkaasti, asiakkaalla ei ole tuntoa vasemmalla puolella poskea, ja esimerkiksi nukkuminen ei onnistu vasemmalla kyljellä paineen tunteen johdosta. Asiakas on joutunut myös opettelemaan purennan motoriikan siten, ettei asiakas puraise tunnottomaan poskeen. Sosiaaliset kanssakäymiset asiakas kertoo hoitavansa oikealla puolella kehoa. Asiakkaan mukaan vamma haittaa päivittäistä elämää fyysisesti, esteettisesti ja henkisesti. Lisäkirjelmässä asiakas vetoaa lihasrepeytymästä johtuvaan sisään painuneeseen poskeen, lihasrepeytymästä johtuvaan hermoston tunnon puutteeseen ja pistelevään kipuun, joita asiakas pitää kokonaisuutena haittaluokan korotusperusteena.

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan 22.1.2016, 28.1.2020 ja 13.5.2020 annettuihin päätöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle ei ole jäänyt 19.7.2014 sattuneesta tapaturmasta suurempaa pysyvää haittaa kuin haittaluokan yksi (1) mukainen haitta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas joutui pahoinpidellyksi 19.7.2014. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas lähetettiin terveyskeskuksessa suoritettujen tutkimuksien jälkeen vastuusairaalaan, jossa lääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila todettiin hyväksi. Asiakkaan vasemman silmän ympärillä todettiin verenpurkaumaa ja selvää turvotusta luomilla ja poskipäässä. Silmien liikkeet todettiin tutkimuksissa normaaleiksi. Asiakkaan ilmehdinnän todettiin olevan symmetristä ja kasvojen tunnot olivat normaalit, eikä asiakkaan kallossa todettu vamman merkkejä. Hermotoiminnassa ja aivoston taholta ei todettu poikkeavaa ja suun avaaminen ja sulkeminen onnistuivat ongelmitta. Asiakkaalle suoritetussa luiden tietokonekerroskuvauksessa ei todettu luisten rakenteiden vaurioita.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle 22.8.2014 suoritetussa ultraäänitutkimuksessa todettiin poskikaaren seudussa viitettä osittaiseen lihasrepeämään. 3.2.2015 terveyskeskuslääkärin arvioissa asiakkaan kasvojen ilmehdintä todettiin suhteellisen symmetriseksi. Asiakkaan suun ääriliikkeissä todettiin tunnustellen eroa toiseen puoleen verrattuna ja poskessa havaittiin tunnonalenemaa. 21.1.2016 plastiikkakirurgin arviossa asiakkaan yleistilan arvioitiin olevan hyvä. Asiakkaan vasemmalla poskipään alapuolella oli pieni kuoppa, joka poskea ääriasentoon irvistettäessä kurtistaen tuli näkyviin. Otsan kurtistus todettiin symmetriseksi. Toimenpidetarvetta ei todettu olevan. 15.11.2016 plastiikkakirurgin arvioissa asiakkaan vasemmassa poskipäässä todettiin tunnottomuutta 3 x 4 cm alueella ja kasvoissa todettiin lievää epäsymmetriaa.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin vasemman poskipään ruhjevamma, jonka jälkitilaan liittyy posken tunnon alenemaa. Vahinkotapahtuman jälkeen suoritetuissa radiologisissa tutkimuksissa asiakkaalla ei todettu kasvojen luiden vaurioita ja kliinisessä tutkimuksessa silmien toiminnot todettiin normaaliksi. 10.8.2015 suoritetussa kontrollissa kasvojen todettiin olevan symmetriset ja kasvojen toiminnot normaalit. Karjalaisen mukaan nähtävänä olevissa valokuvissa ei tule esille sellaista kasvojen muodon poikkeavuutta, josta aiheutuisi korvattavaa pysyvä haitta. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 liitteen 1 kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaisesti.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla todetuista myöhemmistä vasemman poskipään lihasperäisestä oireistosta eli paikallisista tuntemuksista ja poskipään alueen tunnonalenemasta, ei voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa, eikä valokuvista tule esille sellaista kasvojen muodon poikkeavuutta, josta aiheutuisi korvattava pysyvä haitta. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle määritetty pysyvän haitan haittaluokkaa yksi (1) on asianmukainen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavaksi tulevien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.11.2014 alkaen, kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
[…]

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 1649/2009 liitteen 1 (Haittaluokitus) kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokka sijoittuu välille 0–3 seuraavien edellytysten mukaisesti: ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta pahentunut kolmen vuoden kuluessa haittakorvauksen suorittamisesta. Arvioitavana on, onko vakuutusyhtiö velvollinen suorittamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korkeamman kuin haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Asiakkaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Käsiteltävänä olevassa tapauksessa pysyvän haitan suuruus määritetään asiakkaan tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 mukaisesti. Korvauksen määrä on haittaluokan osoittama osuus tapaturman sattumishetkellä olleesta vakuutusmäärästä.

Vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaalle 22.11.2016 annetun korvauspäätöksen mukaisesti haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle on korvattu pysyvä haitta haittaluokan yksi (1) mukaan. Asiakas on hakenut korotusta pysyvän haitan haitta-asteeseen vuonna 2019. Vakuutusyhtiön 28.1.2020 antaman päätöksen mukaan asiakkaalle tapaturmasta jäänyttä pysyvän haitan haittaluokkaa ei korotettu.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.

E-lääkärinlausunnon 21.1.2016 mukaan asiakkaan vasemman zygoman eli poskiluun alapuolella todettiin pieni kuoppa normaaliasennossa. Vasenta poskea ääriasentoon kurtistaessa kuoppa tuli selkeästi näkyviin. Poskipäässä mainittiin kosketustunto alentuneeksi lähes leukaluun lateraalireunaan asti. Otsan kurtistus todettiin symmetriseksi ja irvistys todettiin lähes symmetriseksi. Plastiikkakirurgian erikoislääkärin arviossa 15.11.2016 asiakkaalla todettiin hoitokertomuksen mukaan lievä kasvojen epäsymmetria ilmeisesti lihaspuutoksesta alueella johtuen. Epäsymmetrian todettiin korostuvan kasvolihaksia jännittämällä. Asiakkaan vasemmassa poskipäässä todettiin noin 3 x 4 cm tunnottomuusalue.

Plastiikkakirurgian erikoislääkärin 9.12.2019 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan asiakkaan vasemmassa poskipäässä todettiin turvotusalue, jonka yläpuolella oli kuoppaisuutta, joka korostui suun liikkeissä. Poskipään alueen mainittiin lausunnossa olleen tunnoton. 28.11.2019 suoritetun MRI-kuvauksen perusteella operatiivisesti hoidettavaa ja korjattavissa olevaa ei selvinnyt, ja oireiden oletettiin jäävän pysyviksi. Plastiikkakirurgin lausunnon mukaan poskipään tunnottomuuden ja epämiellyttävän tuntemuksen todettiin aiheuttavan toiminnallista haittaa, samoin purennan osalta oli aiheutunut toiminnallista muutosta. Lisäksi kasvojen asymmetriasta todettiin aiheutuvan esteettistä haittaa.

FINEllä on käytössä myös neurologian erikoislääkärin hoitokertomus lääkärikäynnin 27.9.2021 ajankohdan tilanteesta.

FINE katsoo, että asiakkaalle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 liitteen 1 kohdan 5.4. (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaisesti.  Haittaluokkataulukon kyseisen kohdan mukaan haittaluokka sijoittuu välille 0–3 seuraavien edellytysten mukaisesti: ”ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu”.  FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen sekä FINEn hankkimaan asiantuntijalääkärinlausuntoon viitaten FINE toteaa, että asiakkaalla on todettu vasemmalla poskipäässä turvotusalue, jonka yläpuolella on suun liikkeissä korostuvaa kuoppaisuutta, kasvojen lievä asymmetria ja vasemman poskipään tuntohäiriö. Kasvojen alueen muodon poikkeavuuden asteikolla FINE arvioi haitan asettuvan asteikon alaosaan ja vastaavan siten haittaluokkaa 1. Koska vakuutusyhtiö on jo maksanut asiakkaalle tätä vastaavan korvauksen, eikä asiassa esitetyn selvityksen perusteella asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan ole katsottava pahentuneen korvauksen suorittamisen jälkeen lisäkorvaukseen oikeuttavassa määrin, ei FINE suosita asiassa lisäkorvausta.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että asiassa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Korvauksen määrää ei tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa myöhemmin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi