Tapahtumatiedot

A (s. 1932) kompastui 5.10.2013 maassa oleviin oksiin taloyhtiön talkoissa ja kaatui vasen käsi edellä, jolloin kämmen ja olkapää osuivat asfalttiin. Vakuutusyhtiö antoi 10.12.2014 päätöksen, jonka mukaan se maksoi A:lle tapaturman seurauksena aiheutuneesta olkaluun yläosan murtuman aiheuttamista liikerajoituksista ja kivuista haittaluokka viiden (5) mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö katsoi 27.3.2015, 18.5.2017, 30.6.2017, 29.9.2017, 30.11.2017 ja 13.12.2019 annetuissa päätöksissä, että A:n tapaturmavamman aiheuttama pysyvä haitta, ei dominantin käden jäykkä olkapää, kuuluu edelleen haittaluokkaan 5 (viisi). 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii pysyvän haitan korvaamista 100 prosentin haitan [haittaluokka 20] mukaisesti. A:n kertoman mukaan olkapään liikeradat ovat nyt miltei olemattomat ja hänellä on jatkuvaa särkyä ja vihlovaa kipua. Vasen käsi on käyttökelvoton ja oikea käsi on huono.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan A on 5.10.2013 sattuneen tapaturman seurauksena saanut olkaluun yläosan murtuman. Olkapäähän on jäänyt tapaturman seurauksena liikerajoitteita ja kipuja. Tapaturma on aiheuttanut A:lle haittaluokkaan viisi (5) kuuluvan pysyvän haitan, jonka mukaan korvaus on maksettu. Haittaluokka-asteen muuttuminen myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluessa siitä kun pysyvän haitan korvaus on maksettu ensimmäisen kerran, ei vaikuta korvauksen määrään.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 7.10.2013, 10.10.2013, 11.10.2013, 31.10.2013, 12.11.2013, 13.11.2013, 24.2.2015 ja 13.11.2019, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 19.11.2014, B1-lääkärinlausunto 23.8.2017 sekä olkapään kuvantamistutkimuksen lausunto 7.10.2013.

Potilaskertomusmerkinnän 7.10.2013 mukaan A:lla oli 7.10.2013 erikoislääkärin vastaanottokäynti sokeritaudin hoidon seurannan johdosta. Sen käyntitiedoissa mainitaan A:n kaatuneen kolme päivää aiemmin ja vasen olkapää oli edelleen kipeä eikä sitä voinut juuri liikuteltua. Tilan selvittämiseksi tehtiin samana päivänä röntgentutkimus, jossa todettiin olkaluun olevan liki kosketuksissa olkalisäkkeeseen ja olkalisäkkeen kärjen vierellä olevan pieni luukappale.

Potilaskertomusmerkinnän 11.10.2013 mukaan A oli loukannut vasemman kätensä 5.10.2013. Merkinnän mukaan hän oli horjahtanut, ottanut vasemmalla kädellä vastaan ja kaatunut maahan lyöden olkapään. Tutkimuksessa 11.10.2013 olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 45 astetta, kierrot hyvin kivuliaat. Tunnustellen ei merkittävää turvotusta olkanivelessä ja etäiset toiminnot ja voimat olivat hyvät.  Potilaskertomusmerkinnän mukaan tilanteessa jäi vaikutelma mahdollisesta pienestä murtumasta. Merkinnän mukaan joka tapauksessa nivelkapseli on revähtänyt. Jatkohoidoksi määräytyi kantosidos ja vähittäinen mobilisaatio.

Potilaskertomusmerkinnän 13.11.2013 mukaan olkanivelen tila oli tutkittaessa 11.10.2013 todettua vastaava. Käden voima oli heikentynyt. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana sekä ortopedin konsultaatio.

A oli ortopedin arviossa ja sen käyntitiedoissa mainitaan A:n loukanneen olkapään uudelleen joulukuussa 2014 polkupyörällä kaatuessa. Sen jälkeen ison olkakyhmyn seudussa todettiin pientä irrallista luumuutosta. Joulukuussa 2014 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun nousu ylöspäin, olkalisäkkeen ohuus ja kovertuminen muttei hoidettavaa murtumaa. Tutkimuksessa 24.2.2015 olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 45 astetta, ulkokierto 40 astetta ja sisäkierrossa käsi 2.-3. lannenikamien tasolle. Ortopedin arvion mukaan on mahdollista, että kiertäjäkalvosimessa on ollut rappeumaperäinen repeämä ennen vahinkotapahtumaa. Ortopedin arvion mukaan leikkaushoito ei ollut mahdollinen.

Lääkärin arviossa 23.8.2017 A:n vasen olkavarsi oli liimautuneena vartaloon, loitonnus 10 astetta, taivutuksessa olkavarsi ei liikkunut ollenkaan, passiivisesti ei liikettä, tunnustellen kipu olkavarren etureunalla.

Saman lääkärin arviossa 13.11.2019 oikean olkanivelen taivutus oli 20 astetta, vasemman olkapään taivutus 40 astetta. A:n oikean olkapään loitonnus oli 10 astetta, vasemman olkapään loitonnus oli 50 astetta. A:n riisuutuminen ja pukeminen olivat vaivalloista.                                                                     

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen A:n vasen olkapää on ollut kipeä. Röntgentutkimuksessa todettiin A:n olkaluun olevan liki kosketuksissa olkalisäkkeeseen. Murtumia ei röntgentutkimuksessa todettu. Lääkärin 11.10.2013 suorittamassa tutkimuksessa todettiin olkanivelen taivutuksen ja loitonnuksen olevan 45 astetta ja kiertojen olevan hyvin kivuliaat. Tunnustellen ei todettu merkittävää turvotusta olkanivelessä, etäiset toiminnot ja voimat olivat hyvät.

Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtumasta 5.10.2013 ei ole aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa haittaa. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n vasemman olkapään oireiston taustalla ovat olkanivelen nivelrikko ja laaja rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Niiden seurauksena olkaluu on siirtynyt ylöspäin ja sen todettiin alkuvaiheen röntgentutkimuksessa olevan liki kosketuksissa olkalisäkkeeseen. Röntgentutkimuksessa joulukuussa 2014 todettiin olkalisäkkeen ohuus ja kovertuminen sekä kyseisen olkaluun ylöspäin nousu eli kranialisaatio. Nämä ovat ikääntymiseen liittyviä rappeumaperäisiä tiloja eikä niiden synty ole vahinkotapahtuman 5.10.2013 vahinkomekanismin perusteella tai ajallisesti sen aiheuttamana mahdollinen. Oikean olkanivelen tila todettiin kontrollissa 13.11.2019 kliinisesti vasemman olkanivelen tilaa huonommaksi, mikä ilmentää kyseessä olevan iänmukaisen molemminpuolisen olkanivelen nivelrikon ja kiertäjäkalvosinrappeuman olevan todettujen tilojen taustalla.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5 (Tapaturman määritelmä) tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa tapaturmansattumisesta. --

Tapaturmana ei korvata [muun muassa] vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun aiemmin sairastamasta sairaudesta tai fyysisestä vammasta

Vakuutusehtojen kohdan 7 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta maksetaan kohdassa 4 määritelty korvaus tapaturmavamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain mukaisesta haittaluokituksista annetun päätöksen (1012/86) mukaan. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan kohdassa 4 määritelty korvaus. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa enimmäiskorvausmäärä on kohdassa 4 märitelty vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %).

Korvaus maksetaan, jos tapaturmasta johtuvan pysyvän haitan haitta-aste on vähintään 10 % (haittaluokka 2).

Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen, kun kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haittaluokka-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään.

Pyysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys A:lle 5.10.2013 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan pysyvän haitan korvauksen arvioinnista.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Arvioitaessa tapaturmavakuutuksesta maksettavaa pysyvän haitan korvausta huomioidaan ainoastaan tapaturman seurauksena muodostunut haitta. Vakuutusehtojen mukaan, jos haittaluokka nousee vähintään kaksi haittaluokkaa ennen, kun kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haittaluokka-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vakuutusehtojen mukaan vaikuta korvauksen määrään.

A kaatui 5.10.2013 ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lle tehdyssä kuvantamistutkimuksessa todettiin olkaluun olevan liki kosketuksissa olkalisäkkeeseen ja olkalisäkkeen kärjen vierellä olevan pieni luukappale. Hoitava lääkäri arvioi, että tilanteessa jäisi vaikutelma mahdollisesta pienestä murtumasta. Hoitavan lääkärin arvion mukaan joka tapauksessa nivelkapseli on revähtänyt. FINEn asiassa hankkiman traumatologian ja ortopedian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:lla ei ole todettu vahinkotapahtuman jälkeen murtumaa, eikä A:lle ole jäänyt 5.10.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.  

Vakuutusyhtiö on perustanut asiassa korvausratkaisunsa siihen, että A:lle on vahinkotapahtumassa 5.10.2013 aiheutunut olkaluun yläosan murtuma, jonka seurauksena A:n olkapäähän on jäänyt tapaturman seurauksena liikerajoitteita ja kipuja. Vakuutusyhtiön mukaan vahinkotapahtumasta on jäänyt A:lle haittaluokkaan viisi (5) kuuluva pysyvä haitta.

Vakuutusyhtiön korvausvastuun ollessa edellä kuvatuilta osin riidaton, arvioi FINE tässä ratkaisusuosituksessa A:lle maksettavaa pysyvän haitan korvausta sillä perusteella, miltä osin A:n vasemman olkapään toiminnallinen haitta olisi liitettävissä 5.10.2013 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa ensimmäisen korvausratkaisun 10.12.2014. Vakuutusehtojen mukaan A:lle maksettavan pysyvän haitan korvauksen arvioinnissa voidaan tämän takia huomioida mahdollinen tilan paheneminen 10.12.2017 saakka.

FINE toteaa, että tilakuvauksen 23.8.2017 mukaan A:n vasen olkavarsi oli liimautuneena vartaloon. Loitonnus oli 10 astetta. Taivutuksessa olkavarsi ei liikkunut ollenkaan. Passiivisesti ei liikettä ollut ja tunnustellen kipua oli olkavarren etureunalla.

FINE toteaa, että haittaluokituksen 1012/86 yleisten määräyksien perusteella haittaluokka määritetään ensisijaisesti haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattavan nimikkeen eli yksilöllisen nimikkeen perusteella. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä, kuten, yläraaja kokonaisuutena. Haittaluokkataulukon kohdan 2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa 2, jota ei alenneta. Kyseisen kohdan mukaan haittaluokka on kuusi (6) olkanivelen ollessa jäykkä ja olkavarren noustessa sivutietä 0-30 astetta. FINE toteaa, että yläraajoja koskevaan haittaluokkataulukon kohdan mukaan olkavarren amputaatio vastaa haittaluokkaa 11, koko yläraajan amputaatio haittaluokkaa 12 ja molempien käsien amputaatio haittaluokkaa 20.

FINE katsoo, että edellä todettu huomioiden asia voidaan parhaiten arvioida haittaluokituksen yksilöllisen nimikkeen ”jäykkä olkanivel” mukaan. Kun kysymyksessä on ei-dominantti eli huonompi yläraaja, jonka kohdalla haittaluokka on yhtä luokkaa alempi, FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa, haittaluokan viisi (5) mukaista korvausta joka tapauksessa riittävänä.

Korvauksen perustetta koskeva seikasto on yllä kuvatulla tavalla osapuolten kesken riidaton. Selvyyden vuoksi FINE huomauttaa katsovansa, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n vasemman olkapään toiminnalliseen tilaan vaikuttavat olennaisesti vahinkotapahtumasta 5.11.2013 riippumattomat seikat. Tähän viittaa käytettävissä olevassa selvityksessä muun muassa se, että A:n oikean olkapään toiminnallinen tila kuvautuu vuonna 2019 tehdyssä tilakuvauksessa huonommaksi kuin nyt vahinkotapahtuman perusteella arvioitavan A:n vasemman olkapään toiminnallinen tila. 

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa lisäkorvausta.  

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen