Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1954) oli 10.3.2019 pihalla kaaduttuaan saanut oikeaan nilkan uloimman kehräsluun murtuman, joka hoidettiin kipsaamalla. Jalka jäi turpoilemaan ja siinä on päivittäistä särkyä, joka pahenee rasituksessa. Korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ole jäänyt pysyvää haittaa; nilkkamurtuma on luutunut eikä virheasentoa tai liikerajoitusta ole. Oireiden taustalla ovat tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset syyt (pohjejänteen vaurio).
Korvausratkaisu ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Nilkassa on todettu rappeumatyyppinen pitkittäinen lyhyen pohjejänteen repeämä. Kyse on tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä löydöksestä, joka on aiheuttanut pitkittynyttä oireilua.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta, kivusta ja särystä, asioiden hoitamisesta aiheutuneista puhelinkustannuksista ja harmista. Korvausvaatimus on 20.000 euroa. Jalka jäi turpoilemaan ja siinä on päivittäistä särkyä, joka pahenee rasituksessa. Asiakas ihmettelee, miksi toinen vakuutusyhtiö katsoi saman vamman korvattavaksi ja maksoi korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman 10.3.2016 jälkeen oikean ulkokehräksen murtuma, jonka hoidoksi määräytyi kipsisaapas. Luutumisen seuraamiseksi tehdyssä röntgentutkimuksessa murtuman asento todettiin hyväksyttäväksi. Nilkan magneettitutkimuksessa 15.7.2019 murtuman todettiin luutuneen, nilkkaliitos todettiin leveydeltään normaaliksi, nivelsiteet ehyiksi ja lyhyessä pohjejänteessä todettiin halkeama lyhyellä matkalla. Luutumisen varmistamiseksi tehdyssä tietokonekerroskuvauksessa murtuma todettiin luutuneeksi ja hoidoksi määräytyi mobilisaatio. Kontrollikäynnillä 10.3.2020 nilkassa ei todettu epävakautta, nilkan taivutus ja ojennus onnistuvat hyvin ja kipua todettiin pohjejännetupessa ja röntgentutkimuksessa todettiin siisti luutunut murtuma. Jatkohoidoksi määräytyi kortisonipistos pohjejännetuppeen.
Karjalainen katsoo, että vasemman lyhyen pohjejänteen halkeamalla ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan vaan kyseessä on yleinen rakenteellinen muutos. Tapaturmaisena löydöksenä on todettu ulkokehräksen murtuma, jonka jälkitilasta ei Karjalainen arvion mukaan aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Vahingon jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta, millä perusteella pysyvän haitan tarkistus olisi aiheellinen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Henkilövakuutusehdot, voimassa 17.2.2018 alkaen
Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…)
Korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja eikä haitasta, joka haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko tapaturmasta 10.3.2019 jäänyt asiakkaalle pysyvää haittaa. Asiakas on vaatinut myös korvausta kivusta ja särystä, asioiden hoitamisesta aiheutuneista puhelinkustannuksista sekä harmista. Korvausvaatimus on 20.000 euroa.
Pysyvä haitta
Pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, jota arvioitaessa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteista, kuten ammattia ja harrastuksia. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa haitta määritetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Haitan tulee vakuutusehtojen mukaan vastata muissa kuin silmien ja sormien vammoissa vähintään haittaluokkaa 2, jotta korvausta voitaisiin maksaa. Haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla on tapaturman 10.3.2019 jälkeen todettu oikean nilkan ulkokehräksen murtuma, joka on hoidettu konservatiivisesti kipsaamalla. Oikeassa jalassa on magneettitutkimuksessa 15.7.2019 todettu vasemman lyhyen pohjejänteen halkeama, jolla ei FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole yhteyttä vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä on jänteen yleinen rakenteellinen muutos. Nilkan murtuman on todettu luutuneen. Kontrollikäynnillä 10.3.2020 nilkan todettiin olevan vakaa ja sen liikkeet täydet. Oireina ilmenee kipua ja aristusta sekä lievää turvotusta.
FINE katsoo, ettei asiakkaan oikean nilkan uusimmassa tilakuvauksessa kuvata sellaista toiminnanvajetta, joka yltäisi vakuutusehtojen mukaisen alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 2 tasolle. Ontumista, liikkumisrajoituksia tai apuvälinetarvetta ei kuvata. Tapaturmavamman jälkitilaan ei liity myöskään sellaista erityistä kivulloisuutta, joka antaisi aiheen haittaluokan korotukseen. Lisäksi FINE arvioi, ettei asiakkaalla magneettitutkimuksessa 15.7.2019 todettu lyhyen pohjejänteen vaurio ole aiheutunut tapaturmasta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Muut vaatimukset
Asiakas on valituksessaan vaatinut korvausta kivusta ja särystä, asian hoitoon liittyvistä puhelinkuluista ja asiasta aiheutuneesta harmista.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Vakuutuskirjan 26.9.2018 ja vakuutusehtojen mukaan nyt puheena oleva vakuutussopimus ei sisällä näitä vaadittuja korvauksia. FINE ei suosita korvausta myöskään näiltä osin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre