Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s. 1987) on sattunut vasemman polven vääntövamma jääkiekko-ottelun kamppailutilanteessa 18.1.2014, jonka jälkeen polvi leikattiin maaliskuussa 2015 ja lokakuussa 2015. Polveen jäi haittaa ja asiakas haki haittakorvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa, joka olisi ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Myöhemmin ilmennyt haitta ei vakuutuksen ehtojen mukaan oikeuta korvaukseen. Yhtiön saaman selvityksen mukaan polven liikeala on tilakuvauksen 2.6.2016 mukaan ollut 1 – 125, polvi on ollut vakaa, eikä ontumista ole ollut havaittavissa. Lievää lihassurkastumaa on todettu leikkauksen jälkitilana ja voimasta on ollut jäljellä 80 prosenttia. Yhtiö totesi korvauspäätöksessään, että vakuutusehtojen mukainen kolmen vuoden raja pysyvän haitan arvioimiseksi on päättynyt 18.1.2017. Vakuutusyhtiöön toimitetut sairaskertomukset loppuvat tuolta ajalta 2.6.2016. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo loukkaantuneensa jääkiekko-ottelussa ja hakeneensa haittakorvausta vuonna 2020. Asiakkaan mukaan haitta pitäisi korvata haittaluokan 2 mukaisesti.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja toteaa lisäksi, että yhtiö on käsitellyt pysyvän haitan korvausasian ja ottanut huomioon kaikki yhtiölle toimitetut lääkärinlausunnot, jotka on kirjoitettu kolmen vuoden sisään tapaturman sattumisesta. Vasemmassa polvessa on 2.6.2016 päivätyn sairaskertomusmerkinnän perusteella todettu 2,5 vuoden kuluttua vammasta täysi liikeala, polvi on todettu vakaaksi, eikä virheasentoa ole todettu. Myöhempiä lausuntoja yhtiö ei voi huomioida, sillä haitan tulee ilmetä kolmen vuoden sisään tapaturman sattumisesta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalle sattui 18.1.2014 jääkiekossa kamppailutilanteessa vasemman polven vääntövamma. Vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin vastaanottokäynnin 20.1.2014 tiedoissa mainitaan, että saman polven eturistisidevamma on korjattu vuonna 2012 ja asiakas on toipunut tästä pelikuntoon. Käynnin kliinisessä tutkimuksessa kävelyn todettiin sujuvan hieman vasenta alarajaa ontuen. Polvilumpio ja nivelraot todettiin aristamattomiksi. Polvinivelessä tuntui selvä nestelisä ja polvipistolla saatiin 50 millilitraa verta. Polven todettiin olevan vakaa ja liikealan 0-100 astetta. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen. Röntgenkuvauksessa ei todettu vaurioita. Nivelpiston jälkeen liikeala oli 0-130 astetta. Polven magneettitutkimuksessa eturistisidesiirre ja nivelsiteet todettiin ehjiksi. Sääriluun päässä todettiin ulkosivupainotteisesti luumustelmaa ja nivelen takakapselin alueella turvotusta ja hieman repeämää. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja kuormitus kivun mukaan, viikon rasitustauko ja päivittäinen tilan seuraaminen. Myöhemmässä seurannassa todettiin eturistisidesiirteen pettäminen.
Polven tähystyksessä 25.3.2015 todettiin eturistisidesiirteen täysi repeämä ja ulomman nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä, jonka johdosta tehtiin nivelkierukan osapoisto. Lisäksi todettiin reisiluun ulomman nivelnastan rustovauriota, joita siistittiin ja tehtiin läpiporaukset. Polven ulkosivulta poistettiin nivelkalvopoimu. Tähystyksessä ei todettu magneettitutkimuksessa havaitun sääriluun yläpään ulkosivupainotteisen luumustelman alueella rustovauriota. Tähystyksessä 21.10.2015 korjattiin eturistiside polvilumpiojännesiirteellä. Leikanneen lääkärin kontrollitutkimuksessa 2.6.2016 todettiin kävelyn sujuvan ontumatta ja polvi todettiin vakaaksi. Polvinivelessä ei havaittu nestelisää. Polven liikeala oli 0-125 astetta. Lisäksi todettiin polvilumpion lievästi rahisevan, mutta kipua ei ilmennyt. Reisilihaksessa todettiin hieman surkastumaa ja testauksessa voiman olevan 80 % suhteessa oikeaan polveen. Kuntoutumisen todettiin sujuneen hyvin.
Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että asiakkaan vasemman polven vääntövamman jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Tähystyksessä todettu reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurio on Karjalaisen mukaan 18.1.2014 sattuneesta tapaturmasta riippumaton muutos ja ulomman nivelkierukan repeämä rappeumaperäinen. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu reisiluun ulomman nivelnastan alueella tuoreita vaurioita ja niihin liittyviä rustopinnanalaisine luuruhjeita eikä ulomman nivelkierukan repeämää. Lopuksi Karjalainen toteaa, että aiemman vasemman polven vamman leikkauskertomus ja sitä edeltävät kuvantamistutkimukset antaisivat tarvittavaa lisäselvitystä arvioitaessa nivelrikkomuutosten syntyä ja korvattavuutta.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 19.5.2012 alkaen) kohdan 3.9 mukaan vakuutusturvasta tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.
Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen henkilön yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.
Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1. tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2. tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3. pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko tapaturmasta 18.1.2014 jäänyt asiakkaalle pysyvää haittaa.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokka-asetuksen (1649/2009) mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutuksen ehtojen mukaan haitan korvattavuus edellyttää, että haittaluokka muissa kuin silmien ja sormien vammoissa on vähintään 2. Haitan tulee ilmetä viimeistään kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakkaan vasen polvi vääntyi jääkiekko-ottelussa kamppailutilanteessa 18.1.2014. Vasen polvi on tämän jälkeen tähystetty maaliskuussa ja lokakuussa 2015. Polvessa on tapaturman jälkeen tehdyissä tähystyksissä todettu aiemmin jännesiirteellä korjatun eturistisiteen repeämä, ulomman nivelkierukan repeämä sekä reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurio. Tähystyksessä 25.3.2015 tehtiin revenneen nivelkierukan osan osapoisto ja rustovaurioalueen mikrofrakturaatio. Leikanneen lääkärin kontrollitutkimuksessa 2.6.2016 todettiin kävelyn sujuvan ontumatta. Polvi todettiin vakaaksi ja kivuttomaksi. Polven liikeala oli 0-125 astetta. Polvilumpion todettiin lievästi rahisevan, mutta polvinivelessä ei ollut nestelisää. Reisilihaksessa todettiin hieman surkastumaa ja testauksessa voiman olevan 80 % suhteessa oikeaan polveen. Kuntoutumisen todettiin sujuneen hyvin. E-lääkärinlausunnon 21.1.2020 mukaan A:n vasen polvi on alkuun toipunut tapaturmasta hyvin, mutta jääkiekkokauden 2017 - 2018 alusta alkaen polvessa on ollut lisääntyvästi oiretta ja A on joutunut ottamaan polvituen käyttöön harjoituksissa ja peleissä. Rasituksessa ilmenee polven etuosan kipua ja nesteilyä.
FINE toteaa, että pysyvän haitan tulee tullakseen korvatuksi ilmetä kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Haitan ilmenemistä ei kuitenkaan voida päätellä pelkästään sairauskertomustekstien tai lääkärinlausuntojen päiväysten perusteella. Ratkaisevaa on se, voidaanko käytettävissä olevia selvityksiä kokonaisuutena arvioiden pitää todennäköisenä, että haitta on tosiasiassa ilmennyt vakuutusehdoissa määriteltynä aikana. FINE katsoo, ettei tilakuvaksessa 2.6.2016 ole kuvattu sellaista toiminnallista haittaa, joka yltäisi alimman korvattavan, haittaluokan 2 mukaisen haitan tasolle haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan. Polven tilan ei myöskään ole kuvattu pahentuneen kolmen vuoden kuluessa vammasta eli 18.1.2017 mennessä. E-lausunnon 21.1.2020 mukaan polvi on oireillut lisääntyvästi jääkiekkokauden 2017 - 2018 alusta lukien. Ottaen huomioon tämän sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi jäänyt tapaturman 18.1.2014 seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa. FINE katsoo näin ollen, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki