Haku

FINE-031656

Tulosta

Asianumero: FINE-031656 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.05.2021

Koiran purema. Käden vammat. Oliko asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta vahinkotapahtuman seurauksena?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) oli 22.8.2016 omalla mökillään saunomassa, kun naapurin koira hyökkäsi asiakkaan päälle. Asiakas suojasi itseään käsillään, jolloin koira puri asiakkaan käteen aiheuttaen vammoja käsiin. Vamman jälkitilana asiakkaalle jäi tunnonalenemaa kämmenselkään oikean kämmenen puolelle sekä jonkinlaista tuntemusta vasemman kämmenen alueelle. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että haitta ei yllä haittaluokkaan 1, joten haitta ei ole vakuutuksesta korvattava. Yhtiö totesi, että asiakirjoissa ei ole mainintaa, että tapaturmavamman seurauksena oikealle tullut hermovaurio aiheuttaisi toiminnallista haittaa. Kroonisen kipuoireyhtymän (CRPS) kriteerit eivät täyty pelkän kivun perusteella, eikä kivusta ja särystä ei muutoin suoriteta erikseen korvausta. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan käsiin jäi hermo-ongelmia, eikä kädessä pysy mikään painava. Kipuihin asiakas joutuu syömään särkylääkettä. Asiakas vaatii haittaluokan 2 mukaista korvausta pysyvästä haitasta, joka vastaa sitä haittakorvausta, jonka asiakas on saanut toisen vakuutusyhtiön päätöksellä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perustelujen osalta asiassa annettuihin korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Tapaturman jälkeen todettiin 24.8.2018 sairaalapäivystyksessä oikean käden sormissa turvotusta. Oikeassa kädessä todettiin ranteesta etääntyen kuumotusta ja lievää punakkuutta. Molempien käsien haavat olivat sulkeutuneet. Käsien hermotus ja verenkierto olivat kunnossa ja voimat tallella. Turvotuksen todettiin kuitenkin rajoittavan liikkeitä. Myöhemmin tehtiin hermoratatutkimus, jossa todettiin värttinähermon pintahaaran kiinnittyminen arpeen. 23.5.2017 tehtiin hermon vapautus, mikä auttoi arven kipuun.

Leikkauksen tehneen lääkärin kontrollikäynnillä 1.9.2017 leikkaushaavassa ei todettu tunnustellen arkuutta. Sormien liikkeen todettiin olevan kunnossa ja sormien päiden tuntojen normaalit. Peukalon tyvessä kämmenselässä todettiin lievää tunnonalenemaa. Kontrollikäynnillä 27.8.2018 käsissä olevien arpien todettiin parantuneen hyvin. Leikkaushaavassa tai sen ylä- ja alapuolella ei todettu tunnustellen arkuutta. Sormien liike ja sormien päiden tunto todettiin normaaliksi. Peukalon tyvessä todettiin lievää tunnonalenemaa.

Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Leikanneen lääkärin kontrollikäynneillä 1.9.2017 ja 27.8.2018 sormitoimintojen ja tuntojen todettiin olevan kunnossa pois lukien peukalon tyvessä kämmenselässä todettu lievä tunnonalenema. Karjalaisen mukaan pysyvää haittaa arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena; lievä toiminnanvajavuus, mukaisesti.  Värttinähermon pintahaaran pinnetilan vapautusleikkauksen jälkitilasta ei aiheudu erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella haittaluokitusta tulisi tarkistaa, eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, minkä perusteella yksistään arvioituna vahingon jälkitilasta aiheutuisi korvattava pysyvä haitta.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että ensikäynnin tiedot voisivat antaa lisäselvitystä, mutta näitä ei ole käytettävissä.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityis- ja ryhmätapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 2 (Korvattavat kustannukset ja rajoitukset) alakohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 - 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta siltä osin kuin yhden tai useamman korvattavan tapaturman aiheuttama haitta-aste ylittää 100 %.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko asiakkaalle aiheutunut pysyvää haittaa tapaturman 22.8.2016 seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, jonkin toisen, samasta vahingosta mahdollisesti korvausta suorittavan vakuutusyhtiön tai -laitoksen arvio tapaturmasta asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan asteesta, ei vaikuta asian arviointiin.

Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 768/2015.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Selvityksen mukaan naapurin koira on hyökännyt asiakkaan päälle 22.8.2016. Asiakas suojasi itseään käsillään, mutta koira ehti kuitenkin purra aiheuttaen vammoja asiakkaan käsiin. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 1.9.2017 ja 27.8.2018 päivättyjen tilakuvausten mukaan asiakkaan oikeaan käteen on jäänyt lievää tunnonalenemaa peukalon tyvessä ja kämmenselässä. Sormien päissä tunnot on todettu täysin normaaleiksi. Asiakkaalla ei ole todettu monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS).

Haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään päätöksen mukaisia yleisempiä arviointikriteereitä.

FINE viittaa edellä kuvattuun asiakkaan vasemman käden tilankuvaukseen ja katsoo, että asiakkaalle tapaturmassa 22.8.2016 aiheutunutta pysyvää haittaa ei voida määrittää haittaluokituksen yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla. Sovellettavaksi tulee siten haittakuokituspäätöksen kohta 1.3 (yläraajat kokonaisuutena). Kohdan 1.3 mukaan tilassa, jossa karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, on kyse lievästä toiminnanvajauksesta. Tällaisessa tilassa haitta asettuu asteikolle 0 – 3.

FINE viittaa edellä selostettuun tilakuvaukseen ja toteaa, ettei asiakkaan vasemmassa yläraajassa ole kuvattu sellaista toiminnanvajetta, joka oikeuttaisi vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen haittaluokkataulukon yläraajoja koskevan kohdan 1.3 nojalla, eikä selvityksestä myöskään ilmene, että kysymyksessä olisi haittaluokituksen kohdan 1.4 perusteella erikseen korvaukseen oikeuttava yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia