Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 30.3.2020 mukaan asiakas (s. 1969) oli 10.3.2020 kävelemässä pihalla, kun märkä sammal luisui jalan alta pois ja asiakas putosi kyykylle oikean jalan varaan. Asiakas on 23.6.2020 vakuutusyhtiöön toimittamassaan viestissä tarkentanut tapahtumakuvausta kertomalla, että sammaleinen nurmi oli liukas ja sammal luisti jalan alta, mistä johtuen asiakas kaatui pudoten koko painollaan oikean polven varaan, jolloin polvi taittui voimakkaasti ja äkillisesti painon alla. Kaatuessa kuului polvesta voimakas napsahdus, eikä maasta nouseminen enää onnistunut. Polvessa tuntui voimakas kipu, eikä polveen voinut varata lainkaan. Polvi tuntui kivun lisäksi myös väljältä ja holtittomalta, eikä sitä pystynyt taivuttamaan. Kontakti oikeaan polveen oli täysin hävinnyt. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö on 17.6.2020 päätöksessään katsonut, että korvaukseen oikeuttaa venähdysvamma ja venähdysvamman osuutena on korvattu tapaturmavakuutuksesta ensilääkärikäynti 10.3.2020. Tämän jälkeisiä kuluja on korvattu asiakkaan sairauskuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan terve jänne kestäisi kuvatun tapahtuman irtoamatta. Se, että jänne on irronnut kyseisessä vahinkotapahtumassa 10.3.2020, johtuu vakuutusyhtiön mukaan sairausperäisistä syistä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että kaatumisen seurauksena reisijänne repesi irti. Asiakas toteaa, että hän on 194 senttiä pitkä ja painaa 130 kg, joten kaatuminen oli voimakas. Sairaalassa asiakkaan tutki kolme eri lääkäriä ja diagnoosi oli kaikilla sama, eli reisijänteen repeämä. Ainut hoitomuoto oli leikkauksella suoritettava jänteen uudelleen kiinnittäminen. Leikkaava lääkäri totesi tapaturman kuvauksen vastaavan hyvin syntynyttä vammaa ja asia hoidettiin leikkauksella kuntoon. Koska vakuutusyhtiö on käsitellyt jatkohoidon kulut sairautena, ei tapaturmavakuutuksesta ole korvattu mm. fysioterapiakäyntejä, omavastuuosuutta tai polvitukea. Asiakas vaatii, että tapaus käsitellään tapaturmana ja tapaturmavakuutuksen mukaisin ehdoin. 

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 17.6.2020 annettuun korvauspäätökseen ja vakuutuksen ehtoihin. Yhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutuksen ehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiseen ole. Yhtiö toteaa, että terve jänne kestäisi kuvatun tapahtuman irtoamatta, joten jänteen irtoamiseen on vaikuttaneen sairausperäiset syyt.  

FINEn hankkiman asiantuntijan lausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan edelleen, ettei 10.3.2020 tapaturma ole ollut vammamekanismiltaan sopiva aiheuttamaan traumaattista nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämää. Terve jänne kestää kuvatun vahinkotapahtuman irtoamatta. Jänne voisi irrota traumaattisesti tilanteessa, jossa ponnistusvaiheessa jänteeseen kohdistuu suora luja tylppä isku. Tällaista vammamekanismia ei kuitenkaan liity kyseessä olevaan tapaturmaan. Kyseessä on rappeumaperäinen sairaustila jänteen irtoamisen suhteen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 10.3.2020 kliinisessä tutkimuksessa oikea polvi oli vakaa, eikä polvinivelessä todettu nestelisää. Polvinivelen taivutusvoima oli hyvä, mutta ojennusvoima puuttui. Polvilumpion yläpuolella nelipäisen reisilihaksen jänteen seudussa todettiin kuoppa ja ultraäänitutkimuksessa todettiin jänteen alaosan epäjatkuvuus. 12.3.2020 tehtiin nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityksen repeämän korjaus ja todettiin lähes täysi jänteen kiinnityksen repeämä. Jatkohoidoksi määräytyivät lihasrajoitteet ja tuen käyttö 12 viikkoon saakka leikkauksesta sekä tarvittaessa fysioterapia.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että kuvattu vahinkomekanismi on tyypillinen kyseisen jännerepeämän synnylle. Asiakkaalla todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä on syntynyt tapaturman 10.3.2020 yhteydessä. Tapaturman energiamäärää on pidettävä riittävänä aiheuttamaan sen. Toimitetuissa sairauskertomuksissa esitetyt tutkimukset ja hoidot ovat siten Karjalaisen mukaan perusteltuja ja jatkossa myös fysioterapiajakso voi olla aiheellinen omaehtoisen lihastoimintojen harjoittelun tukena.

Sopimusehdot 

Tapaukseen sovellettavien henkilö- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2019 alkaen) yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan HE140 kohdan 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpö-voima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Ehtojen mukaan vakuutus ei korvaa 

- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)

Kohdan 2.1 mukaan vakuutus korvaa vamman hoitokuluina siltä osin, kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella 
(…) 
- erikoislääkärin määräämän, vamman hoidon, paranemisen ja päivittäisen liikkumisen kannalta välttämättömän ensimmäinen ortopedisen sidoksen tai tuen 
- kustannukset tapaturman aiheuttamasta välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta kaksi (2) hoitokertaa tapaturmaa kohden tai leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta kymmenen (10) hoitokertaa tapaturmaa kohden. Vakuutus korvaa tapaturmaa kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tulisiko asiakkaan hoitokuluja korvata tapaturmaan 10.3.2020 liittyvinä myös ensilääkärikäynnin jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla on tapaturman 10.3.2020 jälkeen todettu oikealla nelipäisen reisilihaksen repeämä, joka asiantuntijalausunnon mukaan sopii kuvatun tapaturman aiheuttamaksi. FINE katsoo, että esitetty tapaturmamekanismi on riittävän voimakas aiheuttamaan asiakkaalla todetun oikean reiden nelipäisen lihaksen jänteen kiinnityksen repeämän, johon liittyvät tutkimus- ja hoitokulut ja mahdollinen fysioterapia kuuluvat tapaturmaan liittyvinä korvattaviksi. 

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle aiheutuneen vahingon yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen