Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2006) satutti vasemman polvensa urheiluleirillä 1.7.2019. Vakuutusyhtiölle tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan tapaturma sattui, kun asiakas juoksi ja hyppäsi, mutta tuli hypystä väärällä jalalla alas huonossa asennossa. Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokulut asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Polvi ei parantunut ja asiakas hakeutui sen johdosta uudestaan lääkäriin 17.6.2020. Korvausta hoitokuluista haettiin jälleen asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 30.6.2020 päätöksen, jonka mukaan korvausta haetuista kuluista ei voida suorittaa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla oli todettu heinäkuussa 2019 vasemman polven venähdys ja sen seurauksena osittaista vauriota polven sisäsyrjän pitkittäisen nivelsiteen yläkiinnityskohdassa. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan tällainen vamma paranee muutamassa kuukaudessa. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta korvattavan polven venähdystasoinen vamman ja nivelsiteen osittaisen vaurion osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut riittävästi korvatuksi 16.9.2019 mennessä. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin ja totesi, että hoitokuluja korvataan vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska 16.9.2019 jälkeen syntyneet hoitokulut eivät ole enää syy-yhteydessä 1.7.2019 sattuneeseen tapaturmaan, eivät ne ole vakuutuksen perusteella korvattavia.   

Asiakkaan huoltaja haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö katsoi, että aikaisemmin annettu korvauspäätös oli vakuutusehtojen mukainen eikä perusteita sen muuttamiselle ollut.  

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmä 

Asiakkaan huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan vasempaan polveen aiheutui tapaturmassa 1.7.2020 murtuma ja polveen jäi sen seurauksena irrallinen luupala. Hoitava lääkäri arvioi, että luunsiru häviäisi itsestään pois eikä polven hoitamiseksi suunniteltu jatkotoimenpiteitä. Polvi ei kuitenkaan parantunut ja asiakas hakeutui sen vuoksi uudestaan lääkäriin 17.6.2020. Asiakkaan huoltajan mukaan polven pitkittynyt oireilu johtuu 1.7.2019 sattuneesta tapaturmasta ja hän vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa myös 16.9.2019 jälkeen aiheutuneet polven tutkimus- ja hoitokulut. 

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakkaan huoltaja on toimittanut asiassa lisäkirjelmän. Lisäkirjelmässä asiakkaan huoltaja toistaa valituksessa esittämänsä. Lisäksi hän huomauttaa, että vakuutusyhtiö on tapaturman satuttua heinäkuussa 2019 todennut, että kyseessä on tapaturma ja haettuja hoitokuluja on silloin korvattu tapaturman hoitokuluina. Näin ollen vakuutusyhtiön tulisi korvata myös polven myöhemmästä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kulut. 

Vakuutusyhtiön vastine 

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen. Asiakkaan valituksessa tai lisäkirjelmässä esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksissä lausumaansa. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. 1.7.2019 sattuneen tapaturman jälkeen asiakas hakeutui lääkäriin 16.7.2019. Vastaanottokäynnin esitietojen mukaan asiakkaan polvi oli tapaturman yhteydessä taittunut sisäänpäin ja kipeytynyt. Lisäksi polveen oli ilmestynyt hiljalleen turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin hentoa ontumista. Polvi oli vakaa eikä polvinivelessä havaittu nestelisää. Aktiivinen ojennus oli täysi, mutta taivutus 10 astetta vajaa. Kovaa kipua oli havaittavissa sisemmän nivelnastan kohdalla. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan luukieleke ja sen vierellä pieni irtopala. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio.

Asiakas hakeutui polven kuormituksenaikaisen kivun vuoksi lääkäriin jälleen 17.6.2020. Kipua mainittiin aiheutuvan erityisesti askelkyykyssä ja rappuharjoituksissa. Kliinisessä tutkimuksessa kävely oli normaalia. Reisiluun sisemmän nivelnastan alueella todettiin 4-5 sentin luukyhmy. Polvi oli vakaa eikä tunnustellen havaittu arkuutta. Polvinivelessä ei todettu nestelisää. Polven liikeala oli normaali ja röntgentutkimuksessa luukielekkeen todettiin olevan ennallaan. 

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu polven alueella rakenteiden vaurioita. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan luukieleke ja sen vierellä pieni irtopala. Luukieleke-löydös on kasvuun liittyvä rakennepoikkeama. Esitetyllä vammamekanismilla luisten rakenteiden vaurioiden synty ei myöskään ole mahdollinen. Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tapaturmaa seurannut ensimmäinen lääkärikäynti sekä sen yhteydessä tehty röntgentutkimus. Vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen ja kliinisen tilan perusteella ei ole ollut aihetta enempiin radiologisiin tutkimuksiin, joilla selviteltiin sairausperäistä tilaa.

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 1.9.2018 - 31.8.2019 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.3.2018 alkaen voimassa olevia vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 8 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 16.9.2019 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 3.3. Sen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 1.7.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän tuli hypystä väärällä jalalla alas huonossa asennossa ja satutti vasemman polvensa. Tapaturman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan luukieleke. Polven alueen rakenteiden vaurioita ei sen sijaan todettu. Polvi kipeytyi uudestaan ja asiakas hakeutui sen johdosta lääkäriin kesäkuussa 2020. Röntgentutkimuksessa havaittiin, että jo aikaisemmin todettu luukieleke oli ennallaan.

FINE toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu polven alueella rakenteiden vaurioita. Röntgentutkimuksissa havaittu luukieleke-löydös on kasvuun liittyvä rakennepoikkeama. Asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut energialtaan myös suhteellisen lievä eikä luisten rakenteiden vaurioiden synty ole kuvatunlaisen tapaturman seurauksena mahdollinen. Ottaen huomioon tämän, hoitoonhakeutumisviiveen sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, etteivät asiakkaan vasemmassa polvessa todetut ja pitkittynyttä hoidon tarvetta aiheuttaneet löydökset todennäköisesti ole tapaturmaperäisiä.

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta hoitokuluista suoritetaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan vasemman polven hoidon tarve 16.9.2019 jälkeen olisi syy-yhteydessä 1.7.2019 sattuneeseen tapaturmaan, eivät riidanalaiset hoitokulut ole vakuutuksen perusteella korvattavia. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 16.9.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud