Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1947) kaatui 2.4.2018 Thaimaassa skootterilla väistäessään koiraa satuttaen polveaan. Tapaturmasta aiheutui nelipäisen reisilihaksen repeämä, joka leikattiin Suomessa. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta vakuutusyhtiöstään.

Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvän haitan haittaluokan 5 mukaisesti. Yhtiö toteaa, että epätasaisella alustalla kävellessä asiakas tarvitsee kävelykepin apua, muutoin kävely onnistuu pääsääntöisesti ilman apuvälineitä. Yhtiö arvioi lääketieteellisten selvitysten perusteella, että kyseessä on oikean jalan lievä toiminnanvajaus ja näin ollen haittaluokituksen kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti yhtiö on korvannut haittaluokan 5 mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että jalka leikattiin viiden-kuuden viikon kuluttua tapaturmasta. Jalka on huono ja rappusia ei pysty kävelemään ylös normaalisti. Jalka ei pidä ja asiakas kaatuilee. Varpaista ja jalkapohjasta on mennyt tunto.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöksissään antamiinsa perusteluihin. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaalle on aiheutunut 2.4.2018 sattuneesta tapaturmasta oikean reiden nelipäisen reisilihaksen kiinnittävän jänteen repeämä. Epätasaisella alustalla kävellessä vakuutettu tarvitsee kävelykepin apua, mutta muutoin kävely onnistuu pääsääntöisesti ilman apuvälineitä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin oikean nelipäisen reisilihaksen polvilumpion jännekiinnityksen irti repeäminen.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon 768/2015 kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus mukaisesti asteikolla 0 - 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista, asettuen asteikon keskiosaan ollen haittaluokka kolme.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalle ei ole syntynyt hermovauriota vahingon yhteydessä. Jännekiinnityksen korjauksen jälkeen kiinnitys osittain pettänyt, polven liike on hyvä, polven ojennus toimii ja alaraajan kohotus suorana onnistuu. Lihaskoneiston vahvistamisella voidaan vaikuttaa tilaa kohentavasti ja kokonaisuutena arvioiden jännekiinnityksen myöhäiskorjauksen paranemistulosta voidaan pitää tyydyttävänä. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka viisi (5) on siten pidettävä varsin riittävänä.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan F300.5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuin oloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtojen kohdan F300.5.5.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan F300.5.5.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtojen kohdan F300.5.5.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutus- määrä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Ehtojen kohdan F300.5.5.4.4 mukaan, jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta, maksetaan lisäkorvaus. Lisäkorvaus on pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja maksetun haittaluokan erotus.

Ehtojen kohdan F300.5.5.4.5 mukaan haitan pahentumisen vuoksi maksettava lisäkorvaus maksetaan vain kerran ja vain korvatun vamman pahentumisen vuoksi. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen vuoksi ei korvauksen määrää tarkisteta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut tapaturman 2.4.2018 seurauksena.

Matkustajavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella. Matkustajavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Asiakkaan vahinkotapahtuman ajankohdan mukaan tapauksessa sovellettavaksi tulee sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 2015/768. Asiakkaalle on matkatapaturman perusteella korvattu pysyvän haitan korvaus haitta-asteen 5 mukaan 26.6.2020. Asiakas vaatii korkeampaa haittakorvausta.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuin oloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituksen kohdassa 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Haittaluokka arvioidaan tällöin asteikolla 0-5.

Asiakas on kaatunut 2.4.2018 Thaimaassa skootterilla väistäessään koiraa ja tässä yhteydessä satuttanut polveaan. Tapaturmasta aiheutui nelipäisen reisilihaksen repeämä, joka leikattiin Suomessa. Sairaskertomuksen 17.6.2020 mukaan kotona liikkuminen sujuu esteettömästi, rappukävely on vaikeaa. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin kävelyn sujuvan ilman apuvälineitä oikeaa jalkaa ontuen. Leikkausarven todettiin olevan siisti ja alaraaja ihonvärin ja karvoituksen normaalia. Alaraajassa ei todettu kosketusarkuutta. Varpaille ja kantapäille kohottautuminen onnistuu. Polven liikuttelu tuottaa kipua, mutta hermojuurikireyttä ei havaita. Isovarpaiden nostovoimat todetaan symmetrisiksi. Asiakkaalle ei ole syntynyt hermovauriota vahingon yhteydessä. Jännekiinnityksen korjauksen jälkeen kiinnitys osittain pettänyt, mutta polven liike on hyvä, ojennus toimii ja alaraajan kohotus suorana onnistuu.  Ottaen huomioon edellä mainitun tilakuvauksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon, FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa, haittaluokan 5 mukaista korvausta riittävänä eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki