Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1999) oli 22.6.2019 nojannut lasioveen, jolloin lasi oli rikkoutunut ja hän oli saanut oikeaan käteensä haavan. Asiakkaalle jäi tapaturman seurauksena oikeaan ranteeseen punainen 5 sentin mittainen arpi, joka oli 5 mm leveä ja 3 mm koholla. Arven aiheuttamasta pysyvästä haitasta haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen. Yhtiön mukaan arpi ei aiheuta haittaluokka-asetuksen mukaista toiminnallista haittaa eikä ole merkittävästi kosmeettisesti rumentava.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaati 2.000 euron suuruisen haittakorvauksen maksamista. Arpi on oikeassa kädessä ranteen kohdalla ja erittäin näkyvästi esillä jokapäiväisessä ihmiskohtaamisessa. Hihat eivät pysty peittämään arpea. Asiakas katsoo, että haitta on erittäin huomattava.

Yhtiö toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Yhtiö määrittää haitta-arvion itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Ratkaisevaa ei siis ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan lääkärinlau­suntoihin ja/tai potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella, vertaa­malla lausuntoihin kirjattua tilankuvausta haittaluokitusasetuksen tilankuvaukseen.

Arvesta saadun kuvan mukaan arpi näyttää hypertrofiselta, kyseessä ei siis ole keloidiarpi. Hypertrofisella arvella on vaalenemistaipumus ajan myötä. Arpi on 5 cm pitkä, koholla 3 mm ja 5 mm leveä. Arpi on rauhallinen eikä se ole merkittävästi kosmeettisesti rumentava. Vamma ei ole aiheuttanut toiminnallista haittaa eikä arpi ole merkittävästi kosmeettisesti rumentava. Perusteita haitan korvaamiselle ei ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakas on 22.6.2019 nojannut lasioveen sillä seurauksella, että oikea käsi on mennyt hajonneen lasioven läpi. Päivystyksessä todettiin ranteen haava, joka hoidettiin teipein. Plastiikkakirurgi totesi vastaanottokäynnillä 10.7.2020 arvessa liikakasvuisuutta. Arpi on viiden sentin mittainen, viisi millimetriä leveä ja koholla kolme millimetriä. Ranteen liikkeissä ei todettu kiristystä ja ranteen liikkeet olivat täydet. Plastiikkakirurgi arvioi kosmeettisen haitan jäävän pysyväksi.

Karjalaisen mukaan raajojen ja vartalon arvista aiheutuvaa pysyvää haitta arvioitaessa huomioidaan niistä mahdollisesti aiheutuva toiminnallinen haitta. Plastiikkakirurgin käynnillä 10.7.2020 kliinisessä tutkimuksessa ranteen liikkeiden todettiin olevan täydet eikä arpikiristystä todettu. Arvesta siten voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Karjalainen toteaa, että ranteen haavasta aiheutuvan kosmeettisen haitan arvio tehdään haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan 13.2 (Arvet) perusteella. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan. Karjalaisen mukaan asiakkaan ranteen haavan jälkitilaa ei voida pitää erityisen rumentavana eikä siitä aiheutuva kosmeettinen haitta yllä kyseisen kohdan edellyttämälle haittaluokka yhden tasolle.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen 1.4.2018 kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapah­tuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassa­oloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voi­massa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennä­köisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen val­tioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvi­oiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vas­taavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 13.2 mukaan merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman 22.6.2019 seurauksena vakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvä haitta arvioidaan valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 768/2015 perusteella. Oikeutta korvaukseen ei ole haitasta, joka ei yllä haittaluokka-asetuksen mukaan alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle.

FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan asiakkaalle on 22.6.2019 sattuneen tapaturman seurauksena jäänyt oikeaan ranteeseen noin 5 cm pitkä, 5 mm leveä ja 3 mm koholla oleva arpi. Plastiikkakirurgin lausunnon 10.7.2020 mukaan arvessa on liikakasvuisuutta. Ranteen liikkeissä ei todettu haavakiristystä ja ranteen liikkeet olivat täydet. Plastiikkakirurgi on arvioinut, että kosmeettinen haitta jää pysyväksi.

FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon ja valokuvan perusteella asiakkaalle on sinänsä jäänyt tapaturman seurauksena arpi, josta plastiikkakirurgin lausunnon mukaan tulee jäämään pysyvä kosmeettinen haitta. Tämän tyyppinen arpi tulee kuitenkin todennäköisesti vielä vaalenemaan ja häivyttymään. Selvitysten mukaan arpi ei kiristä, kipuile eikä siitä ole arjessa haittaa.

Vakuutusehtojen mukaan haitan tulee olla vähintään haittaluokka yhtä vastaava, jotta se oikeuttaisi korvaukseen. FINE katsoo, että asiakkaalle jääneen ranteen haavan jälkitilasta ei ole aiheutunut lääketieteellistä toiminnallista haittaa. Vaikka arvesta aiheutuva kosmeettinen haitta on näkyvä, ei sitä FINEn näkemyksen mukaan kuitenkaan voida pitää haittaluokka-asetuksessa tarkoitettuna merkittävästi rumentavana raajan arpena. FINE katsoo, ettei asiakkaalle arvesta jäänyt kosmeettinen haitta vastaa alinta haittaluokka-asetuksen mukaista haittaluokkaa eli haittaluokkaa 1. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre