Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1978) kompastui työmaalla kaapelikieppiin 8.5.2020 kaatuen suoraan eteenpäin käsien päälle. Kaatumisen seurauksena asiakkaan vasen ranne ja oikea olkapää kipeytyivät. Oikeassa olkapäässä todettiin 12.5.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihasjänteen etuosan viisto läpäisevä repeämä ja vasemmassa ranteessa hyväasentoinen murtuma. Asiakas haki yksityistapaturma- ja sairauskuluvakuutuksen sisältävästä henkilövakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa sekä korvausta tutkimus- ja hoitokuluista. 

Vakuutusyhtiö korvasi 8.5.2020 kaatumiseen liittyvinä tapaturmavakuutuksesta vasemman ranteen murtuman sekä oikean olkapään ruhjetyyppisen vamman hoitokuluina lääkärinpalkkion, ranteen röntgentutkimukset 11.5.2020 ja magneettitutkimukset 12.5.2020. Työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta maksettiin ajalta 11.5.–21.6.2020. Vakuutusyhtiö katsoi, että oikean olkapään osalta korvattava vamma on ruhjetyyppinen. Magneettitutkimuksessa todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä sen sijaan oli yhtiön kannan mukaan rappeumaperäinen eikä syy-yhteydessä ilmoitettuun 8.5.2020 tapahtumaan. Olkapään osalta hoitokulut korvattiin 15.5.2020 alkaen sairauskuluvakuutuksesta. Yhtiö katsoi 21.6.2020 jälkeen aiheutuneen työkyvyttömyyden johtuvan yksinomaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteestä, joka ei ollut syy-yhteydessä 8.5.2020 tapahtumaan. Koska vakuutus ei sisältänyt korvausta sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, päivärahaa ei maksettu enää 21.6.2020 jälkeen. Leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa korvataan sairauskuluvakuutuksesta enintään 2 hoitokertaa. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan kädessä ei ennen vahinkotapahtumaa ole ollut vaivaa ja onnettomuuden jälkeen käsi nousi vain 30 cm irti kehosta. Asiakas vaatii, että olkapään leikkaus korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta, fysioterapiaa korvataan tarpeen vaatiessa 10 hoitokertaa ja työkyvyttömyysajan päiväkorvaus suoritetaan myös olkapääleikkauksesta aiheutuneen sairausloman ajalta. 

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman vastauksensa ja perustelunsa. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 30 asteeseen. Hauiksen pitkän pään jänteen alueella todettiin hentoa verenpurkaumaa ja arkuutta. Ranteen magneettitutkimuksessa 12.5.2020 todettiin värttinäluun puikkolisäkkeen kärjen hyväasentoinen murtuma ja ylemmän lapalihaksen jänteen etuosan läpäisevä repeämä sekä lievä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke.

Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että kuvattu tapaturma sopii aiheuttamaan olkapäähän ruhje- ja venähdystasoisen vamman. Tapaturman johdosta on näin ollen perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien työkyvyttömyys 21.6.2020 saakka. Karjalainen toteaa lopuksi, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja eikä suoritettu toimenpide ole niiden johdosta aiheellinen eikä myöskään kuulu olkapään ruhjeen ja venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot

Vakuutuskirjan 9.9.2019 mukaan A:n hyväksi voimassa oleva henkilövakuutus sisältää tapaturman osalta hoitokulu-, päiväraha-, haitta- ja kuolemantapauskorvaukset ja sairauden osalta hoitokulukorvauksen. 

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
…

Tapaturman korvauksen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa
…
- vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
…

Ehtojen kohdan Tapaturman hoitokulut mukaan vakuutus korvaa vamman hoitokuluina siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella 
…
kustannukset tapaturman aiheuttamasta välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta 2 hoitokertaa tapaturmaa kohden tai leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta 10 hoitokertaa tapaturmaa kohden. Vakuutus korvaa tapaturmaa kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa. 

Ehtojen kohdan Päiväraha tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus. Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- tai toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päiväkorvauksesta. … Päivärahakorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä lähtien. Päivärahakorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi. 

Ehtojen kohdan Sairauden hoitokulut mukaan vakuutus korvaa sairauden hoitokuluina siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella
…
kustannukset sairauden vaatimasta, välttämättömästä lääkärin määräämästä, terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta fysikaalisesta hoidosta, neuvonnasta tai ohjauksesta. Vakuutus korvaa sairautta kohti kaksi fysikaalista käyntikertaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä 21.6.2020 jälkeisen työkyvyttömyyden sekä fysioterapian korvaamisesta sekä siitä, tuleeko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpide korvata tapaturmavakuutuksesta sairauskuluvakuutuksen sijaan. 

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, tai tuki- ja liikuntaelimistön iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa. 

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 8.5.2020 asiakkaan kaaduttua lattialla kompastumisen seurauksena eteenpäin siten, että alustaan osui ensin oikea kyynärvarsi ja sitten vasen käsi. Magneettitutkimuksessa 12.5.2020 todettiin olkanivelessä ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa jänteen viistosti läpäisevä repeämä. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää nivelrikkoa ja ahtauttava olkalisäke. Ranteessa todettiin kyynärluun puikkolisäkkeen hyväasentoinen murtuma. Olkapää tähystettiin 28.5.2020. Toimenpinteessä revennyt jänne kiinnitettiin ja tehtiin olkalisäkkeen avarrus. Leikanneen lääkärin kontrollikäynnillä 22.6.2020 olkanivelen taivutus onnistui 90 asteeseen ja ulkokierto aukesi suhteellisen hyvin. Jatkohoidoksi määrättiin fysioterapiaa. A:lle on kirjoitettu kaatumisen jälkeen sairauslomaa 11. - 17.5.2020, 15. - 31.5.2020, 28.5. - 24.6.2020 ja 22.6. - 19.7.2020. 

FINE viittaa tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, ettei asiakkaalle sattunut tapaturma sovi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämää ilman aiemman sairaus- tai rappeumakehityksen olennaista myötävaikutusta. Tapaturma sopisi aiheuttamaan entuudestaan terveeseen olkapäähän ruhje- ja venähdystasoisen vamman, jonka hoitaminen ei edellytä leikkaustoimenpiteitä. FINE katsoo, että olkapään leikkaustarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön päätöstä leikkauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena. Myös päätös fysioterapian osalta on asianmukainen, koska sairautta kohti korvataan enintään kaksi fysikaalista käyntikertaa. 

Työkyvyttömyysajan päivärahan osalta FINE katsoo, että tapaturman aiheuttamien vammojen eli vasemman ranteen kyynärluun puikkolisäkkeen hyväasentoisen murtuman ja oikean olkapään venähdys- ja ruhjevamman osuus työkyvyttömyydestä on tullut asianmukaisesti huomioiduksi 21.6.2020 mennessä. FINEn käsityksen mukaan työkyvyttömyys 22.6.2020 alkaen on liittynyt leikkaustoimenpiteestä toipumiseen eikä se siten oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen myös työkyvyttömyysajan päivärahan osalta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki