Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1967) haki vakuutusyhtiöltä sairauskuluvakuutuksensa perusteella maksusitoumusta ylä- ja alaluomien korjausleikkaukseen sekä keskikasvojen kohotukseen.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta ja korvaamasta suunnitelluista toimenpiteistä aiheutuvia kustannuksia. Yhtiön mukaan kyse ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta välttämättömästä hoidosta, vaan lähinnä kosmeettisista toimenpiteistä. Yläluomileikkauksen lääketieteelliset leikkausaiheet eivät A:n kohdalla täyty. Silmäluomet eivät ole laskeutuneet kahden millimetrin päähän mustuaisaukon keskikohdasta ja sarveiskalvon valoheijasteesta, eivätkä yläluomet ole kääntyneet sisäänpäin. A:lla ei myöskään ole todettu toistuvia silmäluomien ihon haavaumia tai tulehduksia. Alaluomileikkaukset tehdään pääsääntöisesti ulkonäkösyistä, joten tältä osin kyseessä on kosmeettinen toimenpide, jota ei vakuutusehtojen mukaan korvata.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa suunnitellun leikkauksen. Ylä- ja alaluomet ovat vaivanneet A:ta pitkään aiheuttaen jatkuvaa päänsärkyä ja silmien kiputilan sekä haitaten näkökenttää. Leikkaukselle on lääketieteelliset perusteet, ja kaksi kirurgia on puoltanut leikkausta.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen eikä näe syytä sen muuttamiseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että esitetyt luomikorjaukset eivät ole näkökyvyn eivätkä luomisairauksien hoitoa. Vakuutetulle ei aiheudu ylä- ja alaluomien tilan vuoksi toiminnallista haittaa. Hänellä ei ole todettu luomikorjausta edellyttävää yläluomien laskeumaa eikä siitä aiheutuvaa näkykyvyn alentumista. Hänellä ei myöskään ole todettu merkitsevää yläluomien roikkumista eikä yläluomen laskeutumista kahden millimetrin päähän mustuaisaukon keskikohdasta ja sarveiskalvon valoheijasteesta. Yläluomissa ei ole todettu sisäänpäin kääntymistä, eikä toistuvia haavaumia tai luomitulehduksia ole ilmennyt.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 22.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 22.2.2 mukaan korvattavia eivät ole kosmeettiset hoidot tai leikkaukset, paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta suoritetut.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunnitellut silmäluomien ja keskikasvojen leikkaustoimenpiteet korvata sairausvakuutuksesta.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä. FINEn Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään tulkinnut tämän kaltaisia vakuutusehtoja välttämättömyyden vaatimuksen osalta siten, että vakuutuksen korvauspiiriin voivat lähtökohtaisesti kuulua vallitsevan hoitokäytännön mukaiset hoidot.

Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan kosmeettiset leikkaukset eivät ole korvattavia lukuun ottamatta tapaturmatilanteita, jollaisesta nyt ei ole kysymys. FINEn Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa silmäluomien alueen toimenpiteitä koskevassa ratkaisukäytännössään katsonut, että lääketieteellisesti todettavissa olevan toiminnallisen haitan korjaamisessa ei ole kysymys kosmeettisesta toimenpiteestä tai leikkauksesta. Tällainen haitta voi ilmetä esimerkiksi näkökyvyn rajoittumisena.  

Lääkärinlausunnon 23.3.2020 mukaan A:lla on todettu yläluomilla reilut ripsien päälle ulottuvat ihoylimäärät ja alaluomissa turvotuksesta johtuvat pussukat. Diagnoosina on ollut lippaluomi (H02.3) ja alaluomien krooninen turvotus (H02.8). Plastiikkakirurgi on esittänyt, että A:lle tehdään yläluomileikkaus (blefaroplastia) ja alaluomien korjaus. Toinen plastiikkakirurgi on 24.4.2020 esittänyt, että A:lle tehdään yläluomikorjaus. Alaluomien korjauksen plastiikkakirurgi on todennut edellyttävän keskikasvokiinnitystä, jonka tulos on epävarma.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle ei aiheudu ylä- ja alaluomien tilan vuoksi toiminnallista haittaa, eivätkä esitetyt luomikorjaukset ole näkökyvyn eivätkä luomisairauksien hoitoa.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo tapauksessa jäävän selvittämättä, että A:lle suunnitelluissa ylä- ja alaluomien sekä keskikasvojen toimenpiteissä olisi kysymys toiminnallista haittaa aiheuttavan tilan hoitamisesta. Sen sijaan kysymys on kosmeettisista leikkauksista, joita koskevat kulut eivät ole rajoitusehdon perusteella vakuutuksesta korvattavia.  Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Brander