Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1969) liukastui 28.1.2019 lumen peittämällä jäisellä maalla ja satutti kaatuessaan vasemman kylkensä. Sittemmin myös vasen olkapää alkoi oireilla ja asiakas hakeutui sen johdosta lääkäriin 13.5.2019. Olkapäässä todettiin kiertäjäkalvosinjänteen repeämä ja olkapää leikattiin 3.9.2019. Asiakkaalle määrättiin toimenpiteen seurauksena sairauslomaa. Hän haki korvausta hoitokuluista sekä leikkauksen jälkeisestä työkyvyttömyysjaksosta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 24.10.2019, 24.1.2020 ja 28.5.2020 antamissaan päätöksissä, että olkapään oireilu ja siitä johtuva tutkimus- ja hoidon tarve sekä työkyvyttömyys eivät ole syy-yhteydessä 28.1.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Haettuja hoitokulukorvauksia tai työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta ei siten voida maksaa. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle on voinut aiheutua tapaturmassa korkeintaan olkapään ruhje- tai venähdystasoinen vamma. Tällaisen vamman osuus olkapään oireilusta on ollut ohi asiakkaan hakeutuessa lääkäriin 13.5.2019. Lievän vammamekanismin lisäksi pitkä hoitoon hakeutumisviive viittaa siihen, että vasemmassa olkapäässä sittemmin todettu kiertäjäkalvosinvaurio ei ole seurausta tapaturmasta. Koska olkapään oireilun ja siihen liittyvän tutkimus- ja hoidon tarpeen tai työkyvyttömyyden ei voida katsoa johtuvan 28.1.2019 sattuneesta tapaturmasta, haettuja korvauksia ei voida suorittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö muuttaa korvausratkaisuaan työkyvyttömyyskorvauksen osalta ja maksaa hänelle 3.9.2019 suoritetun leikkauksen jälkeisen sairausloman ajalta päivärahaa vakuutussopimuksen mukaisesti.
Asiakas kertoo, että hän loukkasi 28.1.2019 kaatumisen yhteydessä paitsi vasemman kylkensä, myös vasemman olkapäänsä. Tapaturman jälkeen kylki tuntui kivuliaammalta, mutta olkapäässä oli myös kipua. Hän hakeutui olkapään oireilun vuoksi hoitoon kuitenkin vasta siinä vaiheessa, kun kipu oli sietämätöntä ja vaikeutti työtehtävien hoitoa.
Asiakas viittaa olkapään leikanneen lääkärin 6.11.2019 antamaan lausuntoon, jonka mukaan vasen olkanivel oli ollut tapaturmaa edeltäen täysin terve. Tapaturma aiheutti selväpiirteisen ja tapaturmavammalle tyypillisen jännerepeämän, mikä osoittaa, että vamma on seurausta 28.1.2019 sattuneesta tapaturmasta. Olkapään oireilussa ei ole kyse sairausperäisistä muutoksista. Myös asiakkaan työnantajan lakisääteisen työtapaturmavakuutuksen myöntänyt yhtiö on katsonut olkapäävamman syntyneen 28.1.2019 tapaturmassa ja korvannut siihen liittyvät hoitokulut sekä työkyvyttömyysajan päivärahan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikeisemmin lausumaansa.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisen kokemuksen ja tutkimusnäytön perusteella kuvattu, kohtalaisen lievä vammamekanismi voi aiheuttaa kiertäjäkalvosinrakenteisiin ruhje- ja venähdysvamman, ei terveiden jänteiden vaurioitumista. Ruhje- ja venähdysvamman paranemisaika terveeseen olkaan kohdistuneena on noin 4 – 6 viikkoa. Asiakkaalla ei todettu tapaturman jälkeen tapaturmavammaan sopivia löydöksiä, kuten mustelmaa, turvotusta tai ihonirhaumaa. Magneettitutkimuksessa 6.6.2019 todettiin lapaluun olkalisäkkeen alapinnan skleroosi ja olkalisäkkeen alaspäin kaareva muoto, mikä niin ikään viittaa siihen, että kiertäjäkalvosinjänteen vaurioituminen johtuu osin ahdasolkaoireyhtymästä ja osin jännerappeumasta.
Esittämillään perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle päivärahaa 3.9.2019 suoritetun leikkauksen jälkeiseltä työkyvyttömyysjaksolta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas kaatui 28.1.2019 ja satutti vasemman kylkensä. Hän hakeutui kyljen kivun johdosta lääkäriin samana päivänä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin arkuutta tunnustellen vasemmalla 8. kylkiluun vaiheilla. Rintakehän röntgentutkimuksessa 9. kylkiluussa havaittiin vaikutelma hennosta luupinnan pykälästä, vaikutelma tuoreesta murtumasta. Jatkohoidoksi määräytyi tulehduskipulääkitys sekä sairausloma. Kylkikipu jatkui ja asiakas hakeutui 7.2.2019 uudestaan lääkäriin. Sairauslomaa jatkettiin 15.2.2019 saakka. 14.2.2019 päivätyssä hoitokertomustekstissä mainitaan, että asiakkaalla oli edelleen kipuilua vasemmassa kyljessä. Paranemisen todettiin kuitenkin etenevän normaaliin tapaan ja sairauslomaa jatkettiin 24.2.2019 saakka.
Asiakas hakeutui 13.5.2019 lääkäriin vasemman olkapään oireiston johdosta. Hoitokertomuksen esitietojen mukaan olkapäässä oli ollut rasituskipua ja voimattomuutta yläliikkeissä. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat ylös saakka. Asiakas sai käden niskaan ja alhaalta taakse ylimpien lannenikamien tasaan. Vastustettu taivutus ja loitonnus olivat vahvat. Olkalisäke ei aristanut tunnustelua. Ulkokierrossa havaittiin aristusta ja voima oli huono. Lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus, jossa 6.6.2019 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä. Hoitava ortopedi esitti sen kiinnitystä tehtäväksi. Kyseinen toimenpide ja avarrus suoritettiin 3.9.2019. Toimenpiteen jälkeen asiakkaalle määrättiin sairauslomaa 1.12.2019 saakka.
Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen vasemman kyljen ruhjevamma. Magneettitutkimuksessa 6.6.2019 todettu ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä on kiertäjäkalvosimen rappeuman ja pitkäaikaisen olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta kiertäjäkalvosimen hankautumisesta johtuva muutos eikä sillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. 3.9.2019 suoritettu toimenpide ei ole vahinkotapahtuman johdosta aiheellinen eikä se ole perusteltu myöskään kyseisten rappeumasairauksien hoidossa todettujen tutkimus- ja kliinisten tilojen perusteella.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 1.8.2018–31.7.2019 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olevia vakuutusehtoja.
Ehtokohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtokohdan 1.3 (Rajoituksen vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtokohdan 2.1 (Rajoituksen korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan 2.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö velvollinen suorittamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella päivärahaa 3.9.2019 suoritetun leikkauksen jälkeisen sairausloman ajalta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 1.3. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Lisäksi kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan päivärahaa vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui 28.1.2019 lumen peittämällä jäisellä maalla ja satutti kaatuessaan vasemman kylkensä. Asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen vasemman kyljen ruhjevamma. Alkuvaiheen hoitokertomustiedoissa ei ole mainintaa olkapään oireista. Asiakas hakeutui vasemman olkapään oireilun vuoksi lääkäriin vasta 13.5.2019. Magneettitutkimuksessa 6.6.2019 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä ja asiakkaalle suoritettiin 3.9.2019 jänteen kiinnitys ja olkapään avarrus.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.
Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas kaatui liukastumisen seurauksena ja satutti vasemman kylkensä. Iskun ei ole kuvattu kohdistuneen yksinomaan tai edes suoraan olkapäähän. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan kuvattu vammamekanismi ei laadultaan tai voimakkuudeltaan tyypillisesti sovi aiheuttamaan ennalta terveen kiertäjäkalvosinjänteen vauriota.
Vammamekanismi, hoitoonhakeutumisviive ja hankimassaan asiantuntijalausunnossa lausuttu huomioon ottaen FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa kiertäjäkalvosimen repeämä on pääosin sairausperäisistä muutoksista johtuva. Kyseessä on kiertäjäkalvosimen rappeuman ja pitkäaikaisen olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta kiertäjäkalvosimen hankautumisesta johtuva muutos eikä sillä ole todennäköisesti yhteyttä vahinkotapahtumaan. Myöskään 3.9.2019 suoritettu vasemman olkapään leikkaustoimenpide ei ollut siten vahinkotapahtuman johdosta aiheellinen.
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan päivärahakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyys ovat aiheutuneet korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan olkapäävammaan liittyvä 3.9.2019 alkanut työkyvyttömyys olisi syy-yhteydessä 28.1.2019 sattuneeseen tapaturmaan, ei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan riidanalaista päivärahakorvausta. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud