Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s. 1995) sattui työtapaturma 4.6.2018 painavan rullakon pettäessä ja kallistuessa niin, että koko kuorma kaatui asiakkaan päälle. Asiakas sai pidettyä painoa vasemmalla kädellä, mutta se vääntyi napsahtaen. Olkapäähän jäi haittaa ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta vakuutusyhtiöstään.
Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle ei ole jäänyt sellaista vähintään haittaluokan 1 suuruista lääketieteellistä pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen. Haittaluokituksen perusteella vähäiseksi katsottavat vammat ja toiminnanvajavuudet jäävät vaille korvausta, vaikka ne kiusallisina heikentäisivätkin pysyvästi vakuutetun elämänlaatua. Yhtiö totesi, että lääketieteellisen selvityksen mukaan olan liikelaajuudet ovat hyvät ja hartiatason yläpuolella kättä nostettaessa olassa ilmenee napsumista, mutta ei vaikeaa kipuongelmaa. Yhtiö katsoo haittaluokitustaulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan haitan jäävän alle alimman korvattavan eli haittaluokan 1.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo menettäneensä tapaturman seurauksena työkykynsä nykyiseen ammattiinsa. Asiakkaan mukaan olkapäähän on jäänyt haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta. Lisäkirjelmässään 20.10.2020 asiakas katsoo, että olkapäähän jäänyttä haittaa tulisi arvioida nimenomaan kokonaisuutena, sillä käsi kyllä pakotettuna nousee yli 90 astetta, mutta aiheuttaa merkittävää kipua. Myös kaikenlainen kuormittaminen aiheuttaa kipua, myös leposärkyä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että haitta-arvio suoritetaan yhtiössä itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Ratkaisevaa ei siis ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan lääkärinlausuntoihin ja/tai potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella, vertaamalla lausuntoihin kirjattua tilankuvausta haittaluokitusasetuksen tilankuvaukseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakkaan vasen käsi on 4.6.2018 vääntynyt painavan rullakon kallistuessa ja olkapäässä on napsahtanut. Ortopedin arviossa 6.6.2018 todettiin tunnustellen arkuutta olkanivelen etuosassa ja hauiksen pitkän pään jänteen kulku-urassa. Olkanivelen liikeradat olivat huonot kivun johdosta. Olkapään magneettitutkimuksessa 14.6.2018 todettiin lievä olkalisäke-solisluunivelen venähdys. Toisen ortopedin arviossa 15.6.2018 olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 180 astetta ja ulkokierto 70 astetta. Olkalisäke-solisluunivel todettiin oireettomaksi. Jatkohoidoksi määräytyi vapaa mobilisaatio.
Työterveyslääkärin arviossa 3.7.2018 todettiin liikearkuutta. Kirurgin arviossa 18.7.2018 olkanivelen liikkeet todettiin vapaiksi. Kolmannen ortopedin arviossa 10.8.2018 todettiin hauiksen pitkän pään jänteen oireilua ja 1.10.2018 tehtiin tähystys, jossa todettiin hauiksen pitkän pään kiinnityksen irtaumaa ja tehtiin jänteen katkaisu ja kiinnitys. Leikanneen lääkärin arvioissa 13.3.2019, 27.5.2019 ja 2.10.2019 todettiin olkanivelen liikkeiden olevan täydet. Olkanivelen magneettitutkimuksessa 9.10.2019 todettiin hauiksen pitkään pään jänteen kiinnityksen jälkitila, mutta ei vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi vapaa käyttö ja kuormittaminen. Työterveyslääkärin arvioissa 29.1.2020 ja 27.3.2020 mainitaan yli vaakatason nostossa naksahdus ja kipu. Asiakkaalle on suositeltu työn keventämistä.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin arviossa todettiin tunnustellen arkuutta olkanivelen etuosassa ja hauiksen pitkän pään jänteen kulku-urassa. Olkanivelen liikeradat todettiin heikoiksi kivun johdosta. Olkapään magneettitutkimuksessa 14.6.2018 todettiin lievä olkalisäke-solisluunivelen venähdys. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen todettiin olevan ehjä.
Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että asiakkaalle ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Olkanivelen oireisto ja sairaudet eivät liity vahinkoon eli olkalisäke-solisluunivelen lievään venähdykseen. Karjalainen katsoo lisäksi, että asiakkaan myöhempi oireisto ei liity vahinkoon. Olkanivelen tähystys ja suoritettu hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ovat todetun sairausperäisen tilan hoitoa. Venähdykseen liittyen ei magneettitutkimuksessa ole todettu rustoreunuksen vauriota tai olkanivelen sijoiltaanmenoa.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakasta on pidettävä kyseisen venähdyksen osalta työkykyisenä ja sen osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen 15.6. ja 18.7.2018 todettujen kliinisten tilojen perusteella. Tutkimukset ja hoidot 10.8.2018 alkaen eivät liity vahinkoon.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on 2. Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko asiakkaalle jäänyt pysyvää haittaa tapaturman 4.6.2018 seurauksena.
FINE totea, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön (nykyisin tapaturma- ja ammattitautilaki) perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Arvioitaessa yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaa pysyvän haitan korvausta huomioidaan ainoastaan tapaturman seurauksena muodostunut haitta. Jos jokin tapaturmasta riippumaton seikka on vaikuttanut vakuutetulle jääneeseen haittaa, ei tätä tapaturmasta riippumattoman seikan osuus ja vaikutus oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.6.2018, kun asiakkaan vasen käsi on vääntynyt kaatuvan, noin 140 kilogramman painoisen rullakon painoa pitäessä ja olkapäässä on napsahtanut. Tapaturman yhteydessä asiakkaan vasen olkapää on kipeytynyt ja siinä on ollut kivusta johtuen liikerajoitusta. Asiakas on ollut ortopedin tutkittavana 6.6.2018, jolloin on todettu tunnusteluarkuutta olkanivelen etuosassa ja hauiksen pitkän pään jänteen kulku-urassa. Olkapään magneettitutkimuksessa 14.6.2018 todettiin lievä olkalisäke-solisluunivelen venähdys (Rockwood I -vamma) ja pieni osittainen vaurio tai rakennevariaatio hauislihaksen pitkän pään jänteessä. Rustoreunus todettiin ehjäksi. Toisen ortopedin arviossa 15.6.2018 olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 180 astetta ja ulkokierto 70 astetta. Olkalisäke-solisluunivel todettiin oireettomaksi. Vastaanottokäynnillä 18.7.2018 olkanivelen liikkeet olivat vapaat ja olka vakaa, mutta asiakkaalla oli edelleen olkapään kipua ja hän kertoi olan ärtyvän reippaammassa rasituksessa. Kolmannen ortopedin vastaanottokäynnillä 10.9.2018 todettiin hauislihaksen pitkän pään jänteen oireilu, jonka johdosta tehtiin 8.10.2018 tähystystoimenpide. Toimenpiteessä todettiin hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen irtaumaa (SLAP-vaurio) ja tehtiin jänteen katkaisu ja kiinnitys. Leikanneen ortopedin laatiman E-lausunnon 20.1.2020 mukaan olkanivelen loitonnus- ja taivutusliikkeet ovat täydet. Olkapäässä ilmenee vaakatason yläpuolisissa liikkeissä olan kivuliasta naksahtelua.
FINE viittaa edellä selostettuun tilakuvaukseen ja toteaa, ettei asiakkaan vasemmassa yläraajassa ole kuvattu sellaista toiminnanvajetta, joka oikeuttaisi vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen haittaluokkataulukon yläraajoja koskevien kohtien 1.2 tai 1.3 nojalla. Olkanivelen taivutus eli nosto etukautta onnistuu täyteen liikelaajuuteen, eikä asiakkaalla kuvata sellaista voiman, näppäryyden tai liikkuvuuden alenemaa, joka vastaisi haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta. Lisäksi FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan tapaturmavamma on ollut venähdystasoinen. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita päätökseen muutosta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki