Tapahtumatiedot
Voimistelua harrastavan vakuutettu A:n (s. 2005) selkä kipeytyi huhtikuussa 2019. Saman vuoden loka-marraskuussa A kaatui ja satutti häntäluunsa, minkä jälkeen selkä oli entistä kipeämpi. Lannerangan magneettitutkimuksessa 18.12.2019 todettiin rasitusosteopatiaan viittaava löydös. Diagnoosina oli muualla luokittamaton stressimurtuma (M84.3).
A haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta lannerangan stressimurtuman fysikaaliseen hoitoon. A:lla on yhtiössä tapaturma- ja sairauskuluvakuutus.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta ja korvaamasta fysikaalisen hoidon kustannuksia. A:lla on todettu lannerangan sairausperäinen stressi- eli rasitusmurtuma. Rasitusmurtuman fysikaalista hoitoa ei voida korvata, koska vakuutuksesta ei ehtojen mukaan korvata sairauden hoitoon määrättyä fysikaalista hoitoa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa fysikaalisen hoidon kustannukset 20.2.2020 saakka. A:n vanhemmat olivat käyneet 19.12.2019 vakuutusyhtiön konttorilla selvittämässä, korvataanko A:lle määrätty fysikaalinen hoitojakso vakuutuksesta. Konttorivirkailija oli kertonut vakuutuksen kattavan 10 fysikaalista hoitokertaa. Vakuutusyhtiön virkailija oli soittanut A:n vanhemmille 20.2.2020 ja ilmoittanut, että hoitojaksoa ei korvata vakuutuksesta. Yhtiön tulee korvata fysikaalisen hoidon kustannukset, koska näin oli luvattu tehdä. Kustannuksia oli ehtinyt kertyä 261,80 euroa ennen kuin yhtiö oli ilmoittanut, ettei vakuutus kata hoitojaksoa.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole. Yhtiö on pyrkinyt selvittämään, mitä A:n vanhempien kanssa oli keskusteltu konttorilla. Asiakasneuvojat eivät ole muistaneet tapausta, eikä käynnistä löydy kontaktimerkintää, jollainen asiakasneuvojan tulee tehdä jokaisen asiakaskontaktin jälkeen. Asiakasneuvojien tehtävänkuvaan ei kuulu korvauspäätösten tekeminen, eivätkä he sen vuoksi saa eivätkä pysty ottamaan kantaa yksittäisen vahingon korvaamiseen. Asiassa on jäänyt epäselväksi, mitä konttorilla on tilanteessa keskusteltu. Vaikka asiakasneuvoja olisi konttorilla esittänyt oman näkemyksenä vahingon korvattavuudesta, kyse ei ole sellaisesta kannanotosta, joka yleisten sopimusehtojen mukaan sitoisi yhtiötä ja voisi aiheuttaa korvauksen maksamisen vakuutusehtojen vastaisesti.
Sopimusehdot ja lainkohdat
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 2.2 mukaan tapaturmana korvataan lisäksi äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Ehtojen kohdan 3.2.2 mukaan hoitokuluina korvataan enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia tapaturman aiheuttamasta vammasta tai kohdassa 2.2 mainitun äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamasta venähdysvammasta kutakin tapaturmaa kohden.
Ehtojen kohdan 3.2.2 mukaan korvattavia hoitokuluja eivät ole kulut fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta hoidosta tai kuntoutuksesta, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut.
Yleisten sopimusehtojen kohdan 5.1 mukaan, jos [vakuutusyhtiö] tai sen edustaja on vakuutuksen voimassaoloaikana antanut vakuutuksesta puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katostaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää, jos tällaisten puutteellisten, virheellisten taikka harhaanjohtavien tietojen voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka [vakuutusyhtiö] tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Pykälän 2 momentin mukaan, mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että A:lla on todettu sairausperäinen lannerangan rasitusmurtuma, jonka hoidoksi hänelle on 19.12.2019 määrätty 13-15 fysioterapiakäyntiä. Asiassa on niin ikään riidatonta, että A:n vakuutuksesta ei korvata sairauden hoitoon määrättyä fysikaalista hoitoa.
Asiassa on erimielisyyttä siitä, oliko vakuusyhtiö luvannut korvata A:lle fysikaalisen hoidon kustannukset.
A:n huoltaja oli kertomuksensa mukaan käynyt ennen fysikaalisen hoitojakson alkamista vakuutusyhtiön konttorilla kysymässä, korvataanko A:lle määrätty fysikaalinen hoito vakuutuksesta. Konttorivirkailija oli tuolloin kertonut, että fysikaalista hoitoa korvataan 10 hoitokertaa.
Vakuutusyhtiön mukaan konttorin asiakasneuvojat eivät muista tapausta eikä käynnistä myöskään löydy kontaktimerkintää, vaikka sellainen tulee tehdä jokaisen asiakaskontaktin jälkeen. Asiakasneuvojien tehtävänkuvaan ei kuulu korvauspäätösten tekeminen, eivätkä he sen vuoksi saa eivätkä pysty ottamaan kantaa yksittäisen vahingon korvaamiseen.
Osapuolten kertomukset vakuutusyhtiön konttorilla käymisestä ja siellä käydyistä keskusteluista ovat keskenään ristiriitaisia. FINE katsoo jääneen näyttämättä, että vakuutusyhtiö olisi antanut korvauslupauksen tai mahdollista tulevaa korvausta koskevan ennakkotiedon.
FINE toteaa lisäksi, että vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei olisi korvausvelvollisuutta myöskään vakuutusyhtiön edustajan vakuutustapahtuman jälkeen mahdollisesti antamien ennakkotietojen perusteella.
Näillä perusteilla FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Brander