Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1942) oli tekemässä 9.11.2019 metsätöitä, kun hän kompastui ja kaatui iskien kasvonsa maahan. Vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalta katkesi hammas d. 14 sekä lohkesi hampaat dd. 22 ja 31. Lisäksi asiakkaan hammassillan dd. 12 -21 todettiin irronneen, koska hampaan d. 21 tukipilari oli katkennut. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hammashoidon 3.745 euron kokonaiskustannuksista 2.663 euroa tapaturman osuutena, mutta epäsi korvauksen 1.082 euron osalta. Vakuutusyhtiö katsoi, että hammaslääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaan hampaiston tila tapahtumahetkellä on vaikuttanut mainittujen vaurioiden syntyyn. Yhtiö on näin ollen vähentänyt korvauksesta sen osan, jonka se arvioi johtuvan tapaturmasta riippumattomasta hammassairaudesta. Uuden sillan dd. 12 - 22 kustannuksista yhtiö vähensi 50 prosenttia ja hampaan d. 22 hoidosta yhtiö korvasi sen osan, jolla hammas olisi ollut palautettavissa tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Hampaat ovat olleet kunnossa ennen tapaturmaa ja kova isku hampaisiin aiheutti hammasvauriot. Asiakas vaatii korvaamatta jääneiden hoitokulujen, 1.082 euroa, korvaamista.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja toteaa, että lääketieteellisten selvitysten mukaan ennen tapaturmaa sillan tuki-hampaan d. 12 kaula-alue on ollut täysin paikattu ja hampaan kruunun korjaamiseksi on valmistettu täytteitä useaan otteeseen. Hampaan d. 21 kruunu on myös paikattu ienrajoistaan ennen tapaturmaa. Hampaassa d. 22 on ollut laaja täyte jo ennen sattunutta tapaturmaa. Vakuutusehtojen mukaisesti hoitokulujen korvausta suoritetaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. Tapaturmassa irronneen sillan dd. 12 - 21 korvaamiseksi asiakkaalle on valmistettu laajempi siltaproteesi dd. 12 - 22. Yhtiö katsoo saamiensa selvitysten perusteella, että hammas d. 12 on ollut jo ennen sattunutta tapaturmaa huonoennusteinen ja olemassa oleva silta olisi ollut uusinnan tarpeessa. Näin ollen yhtiö on korvannut hampaan d. 21 kruunun pohjatyöt (490 euroa) ja aiempaa laajemman sillan kuluista 50 % (1405 euroa). Hampaan d. 22 osalta yhtiö katsoo, että hampaan tila olisi saatettu tapaturmaa edeltävään tilaan muovikruunutuksella ja tämän hampaan osalta yhtiö on korvannut hoitokuluja 140 euroa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta, joka toteaa, että asiakirjamerkintöjen mukaan kolmen hampaan hammassilta dd. 12 -21 (d. 11 väliosa) on tapaturman 9.11.2019 yhteydessä irronnut niin, että toinen pilari d. 21 oli katkennut ikenen tasalla ja d.12 kruunu oli irronnut hammaspilarista. Hampaan d. 22 keskiviivan puoleinen kulma (paikka-ainetta) on murtunut, hammas d. 14 on katkennut ikenen tasalle ja hampaan d. 31 kärki on murtunut.

Erikoishammaslääkäri Piironen katsoo, että kasvojen maahan iskeytyminen on periaatteessa riittävä mekanismi aiheuttamaan kuvatut vammat terveisiin, korjaamattomiinkin hampaisiin samoin kuin hammaslääketieteellisin toimenpitein korjattuun hampaistoon. Hampaistoon kohdistuva voima on kuitenkin täysin riippuvainen iskun suunnasta, vastassa olevista materiaaleista ja niiden muodoista ja muista tekijöistä, joita on kuitenkin mahdotonta jälkikäteen riittävällä tarkkuudella arvioida.

Asiakkaalla on ollut ennen tapaturmaa kolmen hampaan silta dd. 12 - 21. Tapaturman jälkeen asiakkaalle on valmistettu neljän yksikön silta (dd. 12 - 22), jolloin lohjennut d. 22 on otettu mukaan siltarakenteeseen. Hammaslääketieteellisesti hoitoratkaisu on erikoislääkäri Piirosen mukaan perusteltu, sillä näin koko yläetualueen rakenteesta saadaan kestävämpi ja se on myös symmetrian puolesta esteettisesti parempi ratkaisu. Tehty hoito on korkeatasoisempi kuin tilanne ennen tapaturmaa. D. 22 oli ennen laajasti paikattu, mutta tapaturman jälkeisen hoidon jälkeen siinä on laboratoriovalmisteinen kruunu. Sillan ulottaminen d. 22:een ei ole teknisesti täysin välttämätöntä, koska hampaan d. 21 pilarin olisi voinut korjata vastaanotolla tai laboratoriossa tehdyllä sisäpilarilla.

Erikoislääkäri Piironen toteaa lopuksi, että ennen tapaturmaa otetusta OPTG – röntgenkuvasta voidaan todeta, että yläetualueen sillan dd. 12 -21 toinen hammaspilari d. 12 on ollut ienrajan alueelta siltakruunuun yhtyvältä alueelta laajasti reikiintynyt. Alue on paikattu laajasti 20.11.2017. Toista siltapilaria d. 21 on paikattu kruunun ja hampaan liittymäkohdista kaksi kertaa (18.9.2014 ja 19.9.2018). Voidaan siis todeta, että siltarakenne oli ennen tapaturmaa hammassairauden (reikiintyminen) hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden takia jossain määrin heikentynyt. Arvioitaessa edellä mainitun heikentymisen määrän myötävaikutusta vammojen syntymiseen ja sitä, että tehty hoito oli alkutilanteeseen nähden jonkin verran korkeatasoisempi, erikoislääkäri Piironen katsoo, että maksettujen vakuutuskorvausten määrä on jotakuinkin oikeassa suhteessa toteutuneisiin kustannuksiin.

Sopimusehdot

Sovellettavat henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1 - 4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät
- tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden ja vakuutetun käytössä olleiden silmälasien, kuulokojeen, hammasproteesin, tukisidosten ja -liivien sekä tekojäsenten ja -elimien korjauskulut tai vastaavien uusien välineiden hankintakulut

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa hampaiden hoitokulujen korvaamisesta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen kaaduttuaan metsätöissä 9.11.2019. Tapahtuman yhteydessä hammas d. 14 katkesi ja hampaat dd. 22 ja 31 lohkesivat. Lisäksi todettiin hammassillan dd. 12 - 21 irronneen hampaan d. 21 tukipilarin katkettua.

Ennen tapaturmaa otetun röntgenkuvan perusteella yläetualueen sillan dd. 12  -21 toinen hammaspilari d. 12 on ollut ienrajan alueelta siltakruunuun yhtyvältä alueelta laajasti reikiintynyt. Alue on paikattu laajasti 20.11.2017. Toista siltapilaria d. 21 on paikattu kruunun ja hampaan liittymäkohdista kaksi kertaa ennen tapaturmaa. D. 22 oli ennen laajasti paikattu, mutta tapaturman jälkeisen hoidon jälkeen siinä on laboratoriovalmisteinen kruunu. Tapaturman jälkeen asiakkaalle on valmistettu neljän yksikön silta (dd. 12 -22), jolloin lohjennut d. 22 on otettu mukaan siltarakenteeseen, joka FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on korkeatasoisempi kuin tilanne ennen tapaturmaa.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että sillan dd. 12 - 21 rakenne on ennen tapaturmaa ollut jossain määrin heikentynyt hammassairauden eli reikiintymisen vuoksi. Lisäksi tapaturman jälkeen tehty hoito on johtanut jossakin määrin tapaturmaa edeltänyttä aikaa korkeatasoisempaan lopputulokseen, kun laajalti paikattu d. 22 on korjattu laboratoriovalmisteisella kruunulla ja yläetualueen siltarakenne on aiempaa kestävämpi ja esteettisesti parempi. FINE pitää vakuutusyhtiön ratkaisua, jossa uudesta sillasta on korvattu 50 % ja hampaan d. 22 korjauksesta muovikruunutusta vastaava osuus kustannuksista, asianmukaisena, eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki