Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalle (s. 1978) sattui salibandypelissä 7.12.2019 tapaturma, jossa hän loukkasi vasemman polvensa. Vasen polvi vääntyi ja kipeytyi kontaktitilanteessa toisen pelaajan kanssa. Asiakas on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.  

Vakuutusyhtiö myönsi maksusitoumuksen vasemman polven magneettitutkimukseen, joka suoritettiin 17.1.2020. Tämän jälkeen asiakas haki 30.1.2020 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta vasemman polven kartiokeilatietokonekerroskuvaukseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 4.2.2020 korvauspäätöksen, jolla se kieltäytyi korvaamasta toimenpiteen kuluja. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin ja totesi, että hoitokuluja voidaan korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ainoastaan siltä osin kuin kulut ovat tapaturmasta johtuvia. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle oli aiheutunut tapaturman yhteydessä vasemman polven venähdystasoinen vääntövamma, jonka osuus polven oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut korvatuksi 30.1.2020 mennessä. Myöhempi oireilu ja hoidon tarve johtuu magneettitutkimuksessa todetuista sisemmän nivelkierukan rappeumasta ja polvilumpioreisiluunivelen kulumasta, jotka ovat sairausperäisiä löydöksiä. Koska 30.1.2020 jälkeen aiheutuneet kulut eivät ole syy-yhteydessä 7.12.2019 sattuneeseen tapaturmaan, eivät ne ole vakuutuksen perusteella korvattavia. 

Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta ja toimitti vakuutusyhtiölle hoitavan lääkärin 29.5.2020 antaman E-lausunnon. Vakuutusyhtiö katsoi, että aikaisemmin annettu korvauspäätös oli vakuutusehtojen mukainen eivätkä asiakkaan toimittamat uudet selvitykset antaneet aihetta muuttaa aikaisemmin annettua päätöstä. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus 

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että hänen vasemmassa polvessaan ei ollut mitään ongelmia ennen 7.12.2019 sattunutta tapaturmaa. Kivut alkoivat tapaturman jälkeen eikä asiakas ole pystynyt sen jälkeen harrastamaan mitään liikuntaa. Asiakas viittaa häntä hoitaneen ortopedin 29.5.2020 antamaan lausuntoon, jonka mukaan ainoa merkittävä poikkeama MRI-kuvissa on reisiluun trochlea-alueen (polvilumpiota vasten oleva nivelpinta) luurustovaurio. Mitään yleistynyttä kulumaa tai nivelrikkoa ei sen sijaan ole todettu. Hoidon jatkon suunnittelun kannalta kartiokeilakuvaus on välttämätön. Kun vakuutusyhtiö ei ole myöntänyt toimenpiteeseen maksusitoumusta, on polven jatkohoito hidastunut kohtuuttomasti. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö toistaa asiassa aikaisemmin lausumansa. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. 7.12.2019 sattuneen tapaturman jälkeen asiakas hakeutui polven kivun vuoksi lääkäriin 20.12.2019. Vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että polvessa oli tuntunut väljyyttä ja napsahtelua. Kliinisessä tutkimuksessa liikkuminen oli normaalia, polven taivutus ja ojennus sujuivat normaalisti, polvinivelessä ei ollut nestelisää, kierukoissa ei havaittu napsetta, polvilumpion höyläyksen mainittiin rahisevan hiukan ja nivelraossa ei ollut suurempaa kipua. Jatkohoidoksi määräytyi etureiden lihaksiston vahvistaminen ja tulehduskipulääkitys. 7.1.2020 soittoajan tiedoissa mainitaan, että polvi oli edelleen kipeä. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin polven magneettitutkimus. 30.1.2020 ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpio-reisiluunivelessä reiden sisäsivun nivelpinnassa luurustovaurioon sopiva muutos. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa ja rauhallinen eikä nivelkierukkatesteissä havaittu kipuja. Reisiluun muutoksen selvittämiseksi hoitava ortopedi esitti tehtäväksi kartiokeilatietokonekerroskuvausta. 29.5.2020 antamassaan lisälausunnossa hoitava ortopedi toteaa, että todettu reisiluun turvotusalue voi olla merkki tapaturmasta, mutta alueella on havaittu myös verenkierron häiriön löydöksiä.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen magneettitutkimuksessa vasemman polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa, mutta ei tapaturmaisia löydöksiä eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla, oirekuvan kehittymisen ja ensikäynnin todetun kliinisen tilan perusteella ole esitetyn vahinkotapahtuman aiheuttaman mahdollinen. Todettu vasemman polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko on itsesyntyinen sairaus ja se oli havaittavissa jo ensikäynnin kliinisessä tutkimuksessa, jossa polvilumpion höyläys oli hiukan rahiseva. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti, jonka yhteydessä vasemman polven rakenteiden vaurioita ei todettu. Asiakkaan vasemman polven oireisto selittyy todetulla polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkokehityksellä.

Sopimusehdot 

Vakuutuskaudella 1.8.2019- 31.7.2020 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtokohdan 4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet (vakuutusehtojen tarkoittamasta) korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 30.1.2020 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.2.3. Sen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan hoitokuluista korvausta vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 7.12.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen vasen polvensa vääntyi ja kipeytyi salibandypelissä kontaktitilanteessa toisen pelaajan kanssa. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä 20.12.2019 ei todettu polvinivelen rakenteiden vaurioita.  Myöskään 17.1.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Vasemmassa polvessa todettiin sen sijaan polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa, mihin oli viitannut jo kliinisessä tutkimuksessa 20.12.2019 havaittu polvilumpion rahiseva höyläys. Polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko on itsesyntyinen ja tapaturmasta riippumaton sairausperäinen tila. 

Ottaen huomioon edellä mainitun, hoitoonhakeutumisviiveen, hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun sekä sen, että asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut energialtaan suhteellisen lievä, FINE katsoo, etteivät asiakkaan vasemmassa polvessa todetut ja pitkittynyttä hoidon tarvetta aiheuttaneet löydökset ole todennäköisesti 7.12.2019 sattuneesta tapaturmasta johtuvia. 

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta suoritetaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan vasemman polven hoidon tarve 30.1.2020 jälkeen olisi syy-yhteydessä 7.12.2019 sattuneeseen tapaturmaan, eivät riidanalaiset hoitokulut ole vakuutuksen perusteella korvattavia. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 30.1.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud