Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt 1979) putosi 20.5.2020 tikapuilta noin 3 metrin korkeudesta selälleen kallion päälle, ja loukkasi alaselkäänsä ja lantiotaan. Asiakas haki korvausta tapaturmasta ryhmäyksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö suoritti asiakkaalle tapaturmasta tutkimuskuluja ja päivärahakorvauksen työkyvyttömyysajalta ajankohtaan 16.6.2020 saakka. Korvauspäätöksen 1.7.2020 mukaan kysymyksessä ei ole ajankohdan 16.6.2020 jälkeen tapaturmasta aiheutuneesta oireilusta, vaan kysymyksessä on vakuutusyhtiön mukaan sairausperäisestä nikamavälilevytyräsairaudesta ja hermojuurioireistosta, jotka eivät tule korvattavaksi vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ei korvannut asiakkaalle päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 16.6.–29.7.2020.

Vakuutusyhtiö suoritti FINEn muutoksenhakukäsittelyn aikana FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella asiakkaalle lisäkorvauksena päivärahakorvauksen työkyvyttömyysajalta 16.6.2020–25.6.2020.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön suorittamaan päivärahakorvaukseen.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aikaisempaan korvauspäätökseen. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan tapaturmavakuutuksen perusteella ei korvata tapaturman yhteydessä tai tapaturman jälkeen alkaneita sairauden tai vain oirehtimisia, vaikka oireilua ei ennen tapaturmaa olisi ollut. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireilussa on kyseessä tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen oireilu, joka ei ole syy-yhteydessä tapahtuneeseen tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 20.5.2020 tapahtuneen tapaturman jälkeen ortopedin vastaanottokäynnillä diagnoosiksi todettiin alaselän/lantion ruhjeet, joihin määrättiin hoidoksi tulehduskipulääkitys ja sairausloma 4.6.2020 saakka. Uudella vastaanottokäynnillä 8.6.2020 mainittiin putoamisen jälkeinen selkäkipu ja sen säteily alaraajoihin. Kliinisessä tutkimuksessa tunnustellen todettiin aristusta koko asiakkaan selkärangan alueella, etutaivutuksessa asiakkaan sormet jäivät puoli metriä lattiasta, alaraajavoimat todettiin hyväksi ja symmetriseksi, isovarpaan taivutus- ja ojennusvoimat olivat normaalit ja heijasteet symmetriset.  Rinta- ja lannerangan röntgentutkimuksissa ei todettu vaurioita. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus, jossa 16.6.2020 todettiin 4./5. nikamavälilevyn pullistuma hermojuureen ulottuen, muttei hermojuuren puristustilaa. Karjalaisen lausunnon mukaan 16.6.2020 yleislääkärin vastaanottokäynnillä asiakkaan yleistila todettiin hyväksi, kävely normaalisti ja myös varvas- ja kantapääkävely onnistuivat. Hoitaneen ortopedin vastaanottokäynneillä 18.6.2020 ja 16.7.2020 kliinistä tilaa ei kuvattu, ja välilevysairauden johdosta määrättiin sairauslomien jatkot sekä lähete fysioterapiaan.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan käynnistyneen ja pitkittyneen oireiston taustalla on lannerangan välilevysairaus. Karjalaisen mukaan nikamavälilevyn vaurion synty ei ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että 20.5.2020 tapahtuneen tapaturman vuoksi on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 16.6.2020 tehty magneettitutkimus sekä saman päivän lääkärin vastaanottokäynti ja sairausloma 25.6.2020 saakka.

Sopimusehdot

Ryhmätapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2018 alkaen, kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
(…)

Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan
(…)
Tapaturmana ei myöskään korvata
-  nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
(…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on jäänyt riidanalaiseksi kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu päivärahakorvauksen ajankohdan 25.6.2020 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta tapaturman vuoksi, vai onko kysymys sairausperäisestä selän oireilusta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tätä syy-yhteyden vaatimusta ilmentävät nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdat 4.2 ja 4.3. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas toimitti FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon jälkeen FINElle myös hoitokertomuksen päivämäärällä 10.2.2021.

FINE toteaa, että asiakkaalle tapahtui vakuutusehtojen mukainen tapaturma asiakkaan pudotessa tikkailta 20.5.2020. Asiakkaalla todettiin Elääkärinlausunnon 22.5.2020 perusteella tapaturman seurauksena ruhjeita ja selän kipua. Hoidoksi määräytyi kipulääkitys ja sairausloma. Ortopedin E­lääkärinlausunnossa 8.6.2020 mainittiin putoamisen jälkeinen selkäkipu ja sen säteily alaraajoihin. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen mm. aristusta koko asiakkaan selkärangan alueella, ja etutaivutuksessa asiakkaan sormet jäivät puoli metriä lattiasta.  Suoritetussa rinta- ja lannerangan röntgentutkimuksissa ei todettu murtumia. Lisäselvitykseksi määrättiin magneettitutkimus. Yleislääkärin 16.6.2020 päivätyn Elääkärinlausunnon mukaan asiakkaalla oli edelleen kipuja, joihin särkylääkkeet eivät auttaneet. Kävely, seisominen ja istuminen onnistuivat. Tunnustellen asiakkaan vasemmassa alaselässä oli voimakas arkuus. Asiakkaalle määrättiin kipulääkkeitä ja lihasrelaksantteja, ja mahdollisia kipupiikkejä harkittiin tarvittaessa jatkohoidoksi. Asiakkaalle määrättiin sairausloma 25.6.2020 saakka. Asiakkaalle suoritettiin samana päivänä myös magneettitutkimus.  Magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaalla todettiin 4./5. nikamavälilevyn pullistuma hermojuureen ulottuen. Kontrollikäynti hoitavan ortopedin vastaanotolle oli sovittu ajankohdaksi 18.6.2020, ja ortopedin Elääkärinlausunnon 18.6.2020 mukaan diagnoosiksi todettiin nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan, että asiakkaan pitkittyneen oireilun taustalla on sairausperäinen lannerangan välilevysairaus ja hermojuurioireisto. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaalle korvausta tutkimuskuluista päivämäärään 16.6.2020 saakka sekä päivärahakorvauksen työkyvyttömyysajalta ajankohtaan 25.6.2020 saakka. FINE katsoo, että asiakkaan työkyvyttömyys ajankohtaan 25.6.2020 saakka on asiakirjojen perusteella katsottava johtuneen 20.5.2020 tapahtuneesta tapaturmasta, mutta asiakkaan työkyvyttömyys kyseisen ajankohdan jälkeiseltä ajalta johtuu käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella asiakkaalla todetusta sairausperäisestä oireilusta. Siten FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös päivärahakorvauksen suorittamisesta työkyvyttömyysajalta 25.6.2020 saakka on vakuutuksen ehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi