Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1978) loukkasi vasemman polvensa lentopallopelissä 15.10.2017. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan polvi kiertyi alastulotilanteessa, ja asiakkaan polven eturistiside napsahti poikki. Asiakas hakeutui hoitoon seuraavana päivänä 16.10.2017. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö suoritti korvaukset hoitokuluista hieman yli kahden vuoden ajalta sekä korvaukset 26.10.2018 ja 7.1.2020 suoritetuista leikkauksista. Vakuutusyhtiö on lisäksi korvannut ilmoittamansa mukaan epähuomiossa myös lääkärikäynnin 17.1.2020 sekä magneettitutkimuksen 23.1.2020. Vakuutusyhtiö antoi kielteiset korvauspäätökset 27.4.2020 ja 26.5.2020 hoitokuluista ajankohdan 7.1.2020 jälkeiseltä ajalta sekä 10.3.2020 suoritetun leikkauksen kuluista. Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä ei ole enää ajankohdan 7.1.2020 jälkeen tapaturmasta johtuva oireilu ja hoidon tarve, vaan asiakkaan oireet ja niiden hoito johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla oli jo vahingon satuttua nähtävissä alkavia lumpion rustomuutoksia, joiden etenemisen vakuutusyhtiö katsoi johtuvan sairausperäisestä lumpiokulumasta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii edelleen hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Asiakkaan mukaan polvi jäi tammikuussa 2020 suoritetun leikkauksen jälkeen kipeäksi, joten polvelle suoritettiin korjausleikkaus maaliskuussa 2020. Asiakkaan mukaan asiakkaan hoitava lääkäri on sitä mieltä, että asiakkaan polven rustovaurio johtuu ristisidevammasta. Asiakas on myös hankkinut asiasta uuden lausunnon hoitavalta lääkäriltä. Asiakkaan mukaan asiakkaan polven rustovaurio ei ole normaalia kulumaa. Asiakas vaatii korvausta 7.1.2020 jälkeisistä polven hoitokuluista mukaan lukien kulut 10.3.2020 suoritetusta leikkauksesta kontrollikäynteineen.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 27.4.2020 ja 26.5.2020 annettuihin kielteisiin päätöksiin ja vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaan hoitavan lääkärin lausunto polvilumpionivelen kulumariskistä eturistisidevammojen yhteydessä on yleisluontoinen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla oli havaittavissa alkavia lumpion rustomuutoksia jo vahingon satuttua.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Karjalaisen mukaan asiakkaalla todettiin 15.10.2017 tapahtuneen lentopallopelissä vasemman polven loukkaantuminen. Asiakkaalle 30.1.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin osittainen eturistisiteen repeämä ja ulomman sivusiteen vamman jälkitila. Asiakkaalle suoritettiin 26.10.2018 eturistisiteen korjaus reisilihasjännesiirteellä. Kontrollikäynnillä 3.9.2019 polvi todettiin vakaaksi, mutta ulkosivulla siirteen kiinnitysruuvin seudulla oli kipua. Lisäselvitykseksi 24.10.2019 suoriteussa magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion keskiosan lävistävä rustohalkeama ja reisiluun vastinpinnan sentin kokoinen rustopuutosalue ja rustoläppä. 7.1.2020 suoritetussa polven tähystyksessä todettiin polvilumpion ruston keskiosan hapsuuntuminen ja reisiluun vastinpinnan nivelrikko. Leikkauksessa poistettiin irrallinen rustokappale ja alueita siistittiin. Siirteen todettiin olevan paikoillaan, kiinnityslankoja poistettiin ja pienestä avauksesta tehtiin kiinnitysankkurin ja sen ympärillä olevan nesteontelon poisto. 12.2.2020 ortopedikäynnillä polvi todettiin olevan turvoksissa, liikeala oli 0–15 astetta, etuvetolaatikossa todettiin 3–4 millimerkin periksi antaminen, ja siirteen kiinnitysankkurin poistokohdassa todettiin pehmeä pullistuma. Asiakkaalle suoritettiin 10.3.2020 rustovaurioalueiden siistiminen ja lihaskalvon korjaaminen.
Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaalla todettu polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko on sairausperäinen tila, joka ei liity vahinkoon. Magneettitutkimuksessa 30.1.2018 ei todettu rustopinnanalisen luukudoksen turvotustilaa, mikä liittyy vamman aiheuttaman rustokerroksen vaurioon, eikä kliinisessä tutkimuksessa rustovaurioon yleisesti liittyvää veripolvea. Eturistisiteen korjaus tehtiin reisilihasjännesiirrettä käyttäen, eikä vahinkoon liity rustopintojen vaurioita, eikä siitä ole jäänyt polvilumpion eikä polven epävakautta. Siten polvilumpio-reisiluunivelen ruston rappeumasairaus ja sen eteneminen ei liity vahinkoon.
Karjalaisen lausunnon mukaan tapaturmavamman hoitokuluja ovat alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 7.1.2020 tehty tähystystoimenpide, jolloin tehtiin nivelen irtopalan ja eturistisiteen kiinnitysankkurin sekä sen ympärillä olevan nesteontelon poisto. Karjalaisen mukaan asiakkaalle 10.3.2020 suoritettu toimenpide on magneettitutkimuksessa 24.10.2019 ja tähystyksen 7.1.2020 yhteydessä todetun polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikon hoitoa, eikä se kuulu eturistisidevamman hoitoon.
Sopimusehdot
Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen, jotka ovat voimassa 1.1.2014 alkaen, kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomattaan.
Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuudessa) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiakkaalle on tapahtunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 15.10.2017. Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan polven hoitokulut ajankohdan 7.1.2020 jälkeiseltä ajalta korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö suoritti korvauksia tapaturmasta 1.7.2020 saakka eli lähes kahden vuoden ajan. Kyseisen ajankohdan jälkeen vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan hoidon tarve johtui tapaturmasta riippumattomista seikoista. Vakuutusyhtiö on lisäksi korvannut ilmoittamansa mukaan epähuomiossa myös lääkärikäynnin 17.1.2020 sekä magneettitutkimuksen 23.1.2020.
Asiakas vaatii muutoksenhaussa kaikkien hoitokulujen korvaamista tapaturman johdosta. Asiakas vetoaa muutoksenhaussaan myös asiakkaan hoitavan lääkärin 5.5.2020 annettuun lausuntoon, jonka mukaan ”ACL vammoihin liittyy riski myös PF nivelen rustovaurioiden kehittymisestä”. Hoitavan lääkärin lausunnossa todetaan myös, että ”kirjallisuuden mukaan jopa puolella ACL vammapotilailla on myös tai kehittyy PF nivelen rustovaurioita”. Asiakas on lisäksi toimittanut FINElle asiakkaan hoitavan lääkärin 19.4.2022 päivätyn hoitokertomuksen, jonka mukaan hoitava lääkäri toteaa, että on mahdollista, että eturistisiteen repeämä on altistanut troklean pohjan rustovaurioon tai sellaisen nopeaan etenemiseen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen 30.1.2018 päivätyn magneettitutkimuslausunnon perusteella osittainen ACL-repeämä eli polven eturistisiteen repeämä, lievä LCL-vamman jälkitila eli ulomman sivusiteen vamman jälkitila, hydrops eli nestekertymä ja Hoffan rasvan pieni nestekollektio. Asiakkaalle suoritettiin 26.10.2018 toimenpidekertomuksen mukaan eturistisiteen korjausleikkaus tähystyksessä hyväksi käyttäen reisilihasjännesiirrettä. Oireilun jatkumisen vuoksi asiakkaalle suoritettiin polven ja säären magneettitutkimus. 24.10.2019 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaalla todettiin patellan sentraalisesti lävistävä rustofissuura eli polvilumpion keskiosan lävistävä rustohalkeama ja reisiluun vastinpinnan vajaa 1 cm kokoinen rustopuutos sekä rustoläppä. Asiakkaalle suoritettiin 7.1.2020 uusi polven tähystysleikkaus. Tähystyksessä todettiin leikkauskertomuksen mukaan mm. polvilumpion ruston keskiosan hapsuuntuminen ja reisiluun vastinpinnan nivelrikko. Leikkauksessa poistettiin patellofemoraalinivelessä eli polvilumpio-reisiluunivelessä todettu irrallaan oleva 2 x 1 cm kokoinen rustokappale. Lisäksi tasoitettiin patellan eli polvilumpion ruston keskiosan hapsuuntumista ja poistettiin muutama irrallinen rustokappale. Toimenpiteessä havaittiin aikaisemman leikkauksen siirteen olevan paikoillaan, mutta kiinnityslankoja siistittiin ja kiinnitysankkuri ja sen ympärillä oleva nesteontelo poistettiin. Oireilun jatkuttua asiakkaalle päädyttiin tekemään 27.3.2020 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan uusi tähystysleikkaus 10.3.2020 rustovaurion ja lihaskalvon korjaamiseksi.
FINE toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalla ei ole lääketieteellisten asiakirjojen perusteella todettavissa 15.10.2017 tapahtuneen tapaturman aiheuttamaksi katsottavia rustovaurioita. Myöskään FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla ei todettu sellaisia vaurioita, jotka liittyisivät vamman aiheuttamaan rustokerroksen vaurioon. Käytettävissä olevien selvityksien mukaan asiakkaalla ajankohdan 1.7.2020 jälkeen hoidetussa polvilumpioreisiluunivelen ruston rappeumassa ja sen etenemisessä on kysymyksessä sairausperäinen oireilu, joka ei ole syy-yhteydessä asiakkaalle 15.10.2017 tapahtuneeseen tapaturmaan.
FINE katsoo, että tapaturman osuus eturistisiteen oireilusta on tullut korvattuna ajanjaksona huomioiduksi. Siten FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä jatkohoidon kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi