Tapahtumatiedot

A (s. 1956) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan varalta. A oli 29.1.2017 tukkimetsällä, jolloin hänen oikea kätensä jäi ranteesta kahden ison tukin väliin. Hän liukastui 20.2.2017 löi päänsä. A haki rannevamman ja päävamman osalta pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö viittasi rannetta koskevassa korvauspäätöksessään saamiinsa hoitokertomuksiin ja totesi, että A:lle oli tullut tapaturman seurauksena laaja verenpurkauma. Mitään luun vammoja ei ollut todettu, eikä myöhemmin tehdyssä hermoratatutkimuksessa myöskään hermon vammaa. Kuvantamistutkimuksissa oli todettu rappeumaan liittyvää muutosta, joka ei ollut tapaturmasta 29.1.2017 johtuvaa. Näin ollen haittakorvausta ei maksettu.

Päävammaa koskevassa korvauspäätöksessään yhtiö totesi, että kyseessä oli alkuvaiheen tietojen perusteella ollut aivotärähdys. A:lla ei ollut todettu tapaturman yhteydessä tajuttomuutta, jälkitokkuraa eikä muistiaukkoa. Kaularangan ja pään tietokonekerroskuvauksessa 4.8.2017 ei ollut todettu aivovammaan sopivia löydöksiä. A:lle tehdyissä neuropsykologisissa testeissä oli todettu lieviä löydöksiä, jotka voivat johtua monista eri syistä. Niitä ei yhtiön kannan mukaan voitu yksiselitteisesti pitää aivovamman seurauksina. A:n toimittamissa sairauskertomuksissa oli myös merkintöjä psyykkisistä oireista sekä sähköallergiasta, jotka myös osaltaan voivat selittää A:n kokemia oireita. Pysyvää haittaa ei korvattu myöskään päävamman osalta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että rannevamman jättämästä pysyvästä haitasta maksetaan haittaluokan 1 mukainen korvaus. Päähän kohdistuneesta tapaturmasta on aiheutunut aivovamma, jonka osalta A vaatii haittaluokan 4 mukaista korvausta. A:lla on toisessa vakuutusyhtiössä yrittäjän toimeentulovakuutus, josta on maksettu A:n vaatimuksen mukaiset haittakorvaukset.

A viittaa ranteen osalta ortopedin 14.12.2019 päivättyyn lausuntoon. A:n oikean käden toimintakyky on alentunut vamman jälkeen. Ortopedin näkemyksen mukaan kyse on yleisestä toimintakyvyn alenemasta, jota ei saada millään leikkauksella paremmaksi, vaan tila on pysyvä. Haittaa tulee A:n näkemyksen mukaan arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) mukaan ja se vastaa haittaluokkaa 1.

Aivovamman osalta asiassa on riidatonta, että vamma luokittuu alkuvaiheen perusteella lieväksi. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan lievä aivovamma ei aina parane siten, että henkilö voisi palata työelämään. Joillekin jää ns. alkuvaiheen tietojen perusteella lieväksi luokittuvan aivovamman seurauksena vaikeampi jälkitila. Näin voi käydä, vaikkei henkilöllä olisi mitään muuta, oireiden pitkittymistä selittävää sairautta, tapaturmaa alttiutta tai muuta vastaavaa tekijää. Lievään aivovammaan liittyvän toipumisennusteen arvioiminen on hyvin haastavaa, eikä ennustemalleja ole käytettävissä.

Neurologian erikoislääkärin 23.5.2019 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:lle on jäänyt aivovammasta pysyvä jälkitila. Tässä tapauksessa oireiden pitkittymistä selittävänä tekijänä on vammautumisikä, jolloin lievempikin vamma voi aiheuttaa kohtalaisia kognitiivisia häiriöitä. Kuvantamislöydösten puuttuminen ei tarkoita sitä, etteikö aivovammaa olisi syntynyt. Lievä aivovamma ei useimmiten näy nykyaikaisissa kuvantamistutkimuksissa, minkä lisäksi kuvaus tulisi tehdä 2–3 viikon kuluttua vammasta, kun A:n tapauksessa pään magneettikuvaus on tehty vasta puoli vuotta onnettomuuden jälkeen. Oikeuskäytännössä (esimerkiksi KKO 2016:3) on todettu, ettei kuvantamistutkimusten normaaleilla tutkimuslöydöksillä voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että aivotärähdystä vaikeampi aivovamma olisi syntynyt. Lisäksi oikeuskäytännössä (esim. KKO 2014:33) on todettu, etteivät aivovamman lievyyteen viittaavat ensivaiheen tiedot sulje pois tapaturman ja jälkioireiston välistä syy-yhteyttä.

A harjoitti tapaturmien aikaan yritystoimintaa kuntohoitajana ja jäsenkorjaajana. Työ vaati hyvän fyysisen kunnon ja käsien hyvän toimintakyvyn lisäksi keskittymiskykyä, muistia ja jaksamista. A:n työkyky romahti vuonna 2017 sattuneiden tapaturmien jälkeen ja tämän myötä myös yrittäjän työtulot putosivat huomattavasti. A on vammojen pysyvästä jälkitilasta huolimatta kuitenkin sinnitellyt työssään ja kyennyt saavuttamaan noin puolet aiemmasta ansiotasostaan ennen vanhuuseläkkeelle jäämistään keväällä 2020. A:lle on jäänyt lievästä aivovammasta hankala jälkitila, jossa pysyvää haittaa aiheuttavat aloitekyvyttömyys, kuormitusväsymys, keskittymiskyvyn puute, muistiongelmat ja ääniyliherkkyys (vasemman korvan soiminen ja suhina). Aivovammasta jäänyttä pysyvää jälkitilaa on arvioitava haittaluokka-asetuksen kohdan 6 (aivot) mukaan. A katsoo, että aivovammasta on jäänyt hänelle haittaluokkaa 4 vastaava jälkitila.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä kannan. Se, että toinen vakuutusyhtiö on maksanut samaan tapaturmaan liittyen haittakorvauksia, ei sido vakuutusyhtiötä, joka arvioi korvattavuutta omien vakuutusehtojensa perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.1.2017–20.12.2019.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 29.1.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean ranteen ja käden ruhjeen vuoksi. Tekstin mukaan kaatuva puu on kaatunut kannon päälle, josta tyvi on singahtanut vauhdilla ylös ja iskenyt A:ta oikean ranteen seutuun. Vastaanotolla on todettu laaja verenpurkauma pikkuluiden ja kämmenluiden seudussa. Sormien tunto ja motoriikka ovat olleet kunnossa. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumia. Kontrollikäyntiä 9.2.2017 koskevan tekstin mukaan A:lla on todettu laajalti vanhaa verenpurkaumaa koko kyynärvarren, kämmenen ja sormien alueella. Kämmenselän puolella kyynärvarressa on todettu halkaisijaltaan 5 cm verenpurkaumapatti.  Sormien motoriikka on toiminut, mutta puristusvoimat ovat olleet huonot. Verenpurkaumapattia on koetettu punktoida, mutta verineulasta on tullut ulos vain hiukan hyytynyttä tummaa verta. Verihyytymä on avattu ja hyytynyt veri poistettu 13.2.2017.

Sairauskertomustekstin 24.2.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle 20.2.2017 sattuneen tapaturman vuoksi. A on kaatunut selälleen liukkaalla ja on kestänyt hetken, ennen kuin hän on päässyt nousemaan ylös. Tajuttomuutta tapaturmaan ei ole liittynyt. A on saanut iskun takaraivolle, johon on tullut haava. Haava on liimattu terveyskeskuksessa. Vastaanotolla A on kertonut, että vasemmassa korvassa kuuluu pulssin tahtinen hälytysajoneuvon ääni. Verenpaine on vastaanotolla ollut 174/96 ja pulssi 118. A:lle on määrätty verenpaineeseen käytössä jo olleen Losatrixin lisäksi beetasalpaaja. Ranteen osalta vastaanotolla on todettu, että liikkeissä on vielä vajausta ja puristusvoimaa puuttuu. Päävamman osalta diagnoosiksi on merkitty aivotärähdys. Kirurgin sairauskertomustekstin 3.3.2017 mukaan A on edelleen kuullut rasituksen yhteydessä vasemmassa korvassa pulssin ääntä ja välillä paloauton sireeniä muistuttavaa ääntä. Päänsärkyä, näköhäiriöitä, pahoinvointia, sekavuutta tai väsymystä ei ole ilmennyt. Vastaanotolla pään liikkeet ovat olleet normaalit, kaularanka aristamaton ja neurologisia oireita ei ole ilmennyt. Kirurgin arvion mukaan kyseessä on ollut aivotärähdyksen jälkeinen oireilu, jonka pitäisi hävitä kuukauden kuluessa.

Neurologin sairauskertomustekstin 28.6.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle huimauksen ja pulsoivan tinnituksen sekä oikean käden voimattomuuden vuoksi. Vastaanotolla on todettu poikkeavana löydöksenä oikean käden voimattomuus. Päävamman osalta on tehty lähete magneettitutkimukseen ja käden osalta suositeltu käsikirurgin vastaanotolle hakeutumista. Magneettitutkimuslausunnon 4.8.2017 mukaan tutkimuksessa ei ole todettu vammalöydöksiä.

Fysiatrian poliklinikan tekstin 2.8.2017 mukaan A on tullut terveyskeskuslääkärin lähetteellä fysiatrin arvioon yläraajavamman jälkeisen toiminta- ja työkyvyn vaikeutumisen vuoksi. Oikeassa kädessä on esiintynyt rasituksessa lisääntyvää kipua peukalolinjalla kämmenselässä ja kipua myös neljännessä rystysessä, joka on painunut muuta rystyslinjaa alemmaksi. Peukalon tyven kipu on vaikeuttanut työntekoa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu, että oikean olkapään, ranteen ja oikean käden sormien voimissa on heikkoutta vasempaan verrattuna. Oikealla sormien hienomotoriikka on todettu selvästi vasenta kömpelömmäksi ja puristusvoima oikeassa (dominantissa) kädessä on ollut alentunut vasempaan verrattuna. Ranteessa on todettu tunnusteluarkuutta ja kämmenen peukalopuoleisen pullistuman (thenar) alueella lievää lihassurkastumaa. A:lle on ohjelmoitu käden ENMG-tutkimus ja röntgentutkimus. Magneetti- tai tietokonekerroskuvaukseen A ei ole ollut halukas säderasituksen vuoksi. Potilaspuhelua 17.8.2017 koskevan merkinnän mukaan ENMG-tutkimuksessa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Merkinnän 18.8.2017 mukaan oikean käden röntgentutkimuksessa on todettu nivelrikkoon sopivat löydökset.

Neuropsykologista kuntoutusta koskevan palautteen 15.5.2019 mukaan A on saanut kymmenen tapaamiskerran neuropsykologisen kuntoutuksen, joka on aloitettu marraskuussa 2018 ja päättynyt toukokuussa 2019. A:lle on aiemmin heinäkuussa 2018 tehty yliopistollisessa sairaalassa neuropsykologinen tutkimus, jossa on tullut esille tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen sekä muistitoimintojen ongelmiin painottuva lievä–kohtalainen neuropsykologinen oirekuva, jonka on todettu sopivan mahdolliseen aivovammaan liittyväksi. Kuntoutuksen aikana A:n neuropsykologisessa oirekuvassa on tullut edelleen esille muun muassa tarkkaavuuden ja keskittymisen ongelmia, muistivaikeuksia, sanahaun ja informaation prosessoinnin hidastuneisuutta sekä toiminnanohjauksellisia ongelmia. A kärsii melko vahvasta kognitiivisesta fatiikista, joka ajoittain vahvistaa koko neuropsykologista oirekuvaa. Nopea kognitiivinen kuormittuminen ja sitä seuraava vahva (aivo-)väsymys haittaavat eniten työstä selviytymistä. Neuropsykologin arvion mukaan A:lla on selkeä ja tyypillinen aivovamman jälkitilaan sopiva neuropsykologinen oireisto, jonka takia myös työkykyisyys kuvantuu selkeästi alentuneena. A:lle on suositeltu lyhyttä neuropsykologista jatkokuntoutusta.

Yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikan tekstin 23.5.2019 mukaan neurologi on arvioinut, että A:n oireisto ja etenkin A:n tulotason huomattava putoaminen vamman jälkeen puhuvat aivovamman puolesta. A:lla on kohtalaisesti ikää, jolloin lievempikin vamma voi aiheuttaa kohtalaisia kognitiivisia häiriöitä. A selviää omassa toimintaympäristössään ilman ulkopuolista apua. Lähinnä haitta-asteen voidaan arvioida olevan keskivaikean aivovamman lievemmässä päässä eli 5–6. Neurologi on pitänyt perusteltuna, että A siirtyisi 50 % sairauspäivärahalle ja ajan kanssa kuntoutustuelle vanhuuseläkkeelle siirtymiseensä saakka. A:lle on tehty uusi maksusitoumus neuropsykologiseen kuntoutukseen.

Ortopedin tekstin 20.12.2019 mukaan A:n oikeassa kädessä on edelleen todettu voimanalenamaa. Sormien liikkeet ovat normaalit ja tunto tallella. Kyse on oikean käden osalta yleisestä toimintakyvyn alenemasta. Millään leikkauksella toimintakykyä ei saada paremmaksi ja tila on pysyvä.

Asiantuntijalausunnot

1. Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen

Vakuutuslautakunta on pyytänyt rannevamman osalta asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lle on tapaturman 29.1.2017 yhteydessä aiheutunut oikean käden pehmytosaruhje. Luisten rakenteiden tai jänteiden, verisuonten tai hermojen vaurioita ei ole todettu ja käden toiminnot on todettu kunnossa oleviksi. Vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Ortopedin 20.12.2019 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikean käden toiminnot ovat olleet kunnossa.

2. LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovic

Vakuutuslautakunta on pyytänyt päähän kohdistuneen vamman osalta asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic toteaa, että aivovammadiagnoosi edellyttää minimivaatimuksena tiedot ainakin lyhyestä tajuttomuudesta ja/tai selkeästi kliinisesti osoitettavissa olevasta muistiaukosta, jälkisekavuudesta tai ei-yhtenäisistä muistikuvista. A on saanut pään vamman 20.2.2017. Missään vaiheessa primaariarvion teksteissä ei kuvata, että tapaturmaan olisi liittynyt tajuttomuutta eikä muistiaukkoa. Noin neljän kuukauden kuluttua vammasta A on ollut neurologin vastaanotolla, jota koskevassa sairauskertomustekstissä ei mainita tajuttomuutta tai muistiaukkoa. Marinkovic viittaa aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen ja toteaa, ettei A:n kohdalla täyty yksikään kriteeri, joka osoittaisi edes lievän aivovamman diagnoosin.

Aivovammaa ei voida diagnosoida pelkästään jälkioireiden perusteella. Se, että potilaalla on neuropsykologisessa profiilissa poikkeavuuksia, ei missään tapauksessa vahvista vamman läsnäoloa. Neuropsykologinen tutkimus ei ole niin spesifi, että sen perusteella pystyisi osoittamaan, mistä siinä havaittu kognitiivinen ongelma johtuu. Vaikka neuropsykologisessa tutkimuksessa tehtäisiin poikkeavia tutkimuslöydöksiä, ne jäävät epädiagnostisiksi, jos lieväkään aivovamman kriteereitä täyttävää alkuvaiheen tilannetta ei ole kuvattu. A:lla on ollut runsaasti myös muita epäspesifejä oireita, kuten yleistasoista väsymystä, uupumusta ja subjektiivisia neurokognitiivisia haasteita. Tämän perusteella ei voida kuitenkaan osoittaa, että A:lla olisi aivovamma ja tämän aiheuttama jälkitila. A:lla ei ole todettu myöskään niskan retkahdusvammaan viittaavaa. On mahdollista, että tapaturman 20.2.2017 yhteydessä on aiheutunut lievä niskan venähdysvamma, joka on kuitenkin ollut ohimenevä.

Marinkovic katsoo, ettei A:n laaja-alainen, ensisijaisesti toiminnalliseksi luokiteltava kokemuksellinen oireisto ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Aivovammasta ei ole esitetty näyttöä. A:n olisi vamman laatu huomioiden pitänyt toipua täysin oireettomaksi lyhyen ajan sisällä vahinkotapahtumasta. A:n nykyoireisto ei näin ollen ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, eikä A:lle ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 29.1.2017 ja 20.2.2017 sattuneiden tapaturmien seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Henkilövakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2003 alkaen) kohdan 2.2 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Tapaturmaista pysyvää haittaa koskevaan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 40.1 mukaan vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.

Ehtojen kohdan 41.2 mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi.

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, mutta sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.

1. Tapaturma 29.1.2017

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 29.1.2017 loukannut oikean ranteensa, kun ranne on jäänyt tukkimetsällä kahden tukin väliin puristuksiin. A hakeutui samana päivänä yleislääkärin vastaanotolle, jossa sormien tunnon ja motoriikan todettiin olevan kunnossa. Ranteessa todettiin laaja verenpurkauma. Tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. Kyynärvarresta avattiin 13.2.2017 verihyytymä. Ranteen pitkittyneen oireilun vuoksi tehtiin elokuussa 2017 ENMG-tutkimus, jossa ei todettu poikkeavia löydöksiä. Ortopedin sairauskertomustekstin 20.12.2019 mukaan A:n oikean käden toimintakyky on tapaturman jälkeen jäänyt alentuneeksi. Käsi väsyy ja on heikompi kuin vasen käsi. Sormien liikkeet ja tunto ovat normaalit.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, ettei A:lla ole tehdyissä tutkimuksissa todettu sellaisia tapaturmasta johtuvia löydöksiä, jotka selittäisivät oikean käden nykyisen oireilun. Asiassa jää osoittamatta, että A:lle olisi jäänyt tapaturman 29.1.2017 seurauksena sellaista jälkitilaa, joka oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä rannevamman osalta vakuutusehtojen mukaisena.

2. Tapaturma 20.2.2017

A liukastui 20.2.2017 takaraivolleen jäällä ja löi päänsä. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan tapahtumaan ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistiaukkoa. Selvitysten mukaan takaraivolle on tullut haava, joka on hoidettu terveyskeskuksessa, mutta tämän käynnin sairauskertomustekstiä ei ole toimitettu lautakunnan käyttöön. A hakeutui 24.2.2017 yksityislääkärin vastaanotolle huimauksen ja tinnitusoireiston vuoksi. Pään magneettitutkimus on tehty elokuussa 2017, eikä siinä ole todettu vammalöydöksiä. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen sekä muistitoimintojen ongelmiin painottuva lievä–kohtalainen neuropsykologinen oirekuva. A:n kuvataan myös kärsivän kognitiivisesta fatiikista, joka vahvistaa oirekuvaa.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lle 20.2.2017 aiheutuneen, päähän kohdistuneen tapaturman yhteydessä ei ole kuvattu sellaisia löydöksiä, joiden perusteella lievänkään aivovamman kriteerit täyttyisivät. Tapaturmaan ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistiaukkoa. Pään magneettitutkimuksessa, joka on tehty elokuussa 2017, ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei syy-yhteyttä tapaturman ja A:n neuropsykologisen oireiston välillä voida löydösten puuttuessa pitää todennäköisenä. Asiassa jää siten osoittamatta, että tapaturman 20.2.2017 seurauksena olisi jäänyt vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä asianmukaisena myös päävamman osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sario
Sibakov