Tapahtumatiedot
Asiakkaan ranskanbulldoggi vietiin 15.5.2020 eläinlääkärin vastaanotolle edellisenä päivänä alkaneen kipuilun ja hengitystieongelmien vuoksi. Aiemmin koira oli ollut terve ja oireeton. Eläinlääkärin tutkimuksissa todettiin akuutti hengitysvaikeus ja lämpöhalvaus; koira oli tukehtumassa ja ruumiinlämpö oli yli 42 astetta. Koiralle asetettiin hengitysputki ja sitä pidettiin nukutettuna yli kahden tunnin ajan, jotta ruumiinlämpö normalisoituisi. Kun koira herätettiin vähitellen, alkoi hengitys vaikeutua heti uudelleen, jolloin toimenpide uusittiin. Koira ei hoitotoimenpiteistä huolimatta pystynyt hengittämään itsenäisesti.
Hoitavan eläinlääkärin ennuste koiran tervehtymiselle oli varauksellinen ja ennustetta huononsi se, ettei läähättämisen alkuperäinen syy ollut tutkimuksissa selvinnyt. Hoitoa koskevien merkintöjen mukaan koiralla oli erittäin ahtaat ylähengitystiet, pitkä pehmeä kitalaki, paksu ja iso kieli, kapeat sieraimet ja uloskääntynyt kurkunpään umpipussi (evertoitunut sakkulus) nielussa. Koira lopetettiin 15.5.2020. Asiakas haki korvausta lemmikkivakuutuksesta, joka sisältää turvat tapaturman ja sairauden hoitokulujen sekä eläimen menettämisen varalta.
Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta hoitokuluista, lopettamisesta (=eutanasia), tai koiran menetyksestä. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa sairautena rakennevikaa tai sen aiheuttamien sairauksien tutkimusta ja hoitoa. Myöskään lopettamista tai tuhkausta ei korvata. Yhtiö viittasi korvauspäätöksissään hoitaneelta eläinlääkäriltä pyytämäänsä lisälausuntoon, jossa todettiin muun muassa, että lämpöhalvaus johtui koiran brakykefaalisista ominaisuuksista. Lämpöhalvausta ja tukehtumista ei olisi vakuutusyhtiön mukaan lainkaan tapahtunut, jos koiran nielun ja nenäontelon rakenne olisi ollut normaali.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta vaatien koiran arvon 1.800 euron korvaamista. Hän vetoaa siihen, että koiraa ei tutkittu kunnolla. Koiralla oli myös lämpöhalvaukseen liittymättömiä kipuja. Lämpöhalvaus oli jonkin selvittämättä jääneen vaivan seuraus. Asiakas vetoaa myös siihen, että kyseisenä päivänä ei ollut edes kuuma sää, joten ylikuumenemisen on täytynyt johtua muusta syystä kuin lämpöhalvauksesta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Yhtiön mukaan koiran kuolema on ollut suora seuraus sen brakykefaalisista ominaisuuksista johtuvasta nenä- ja nieluontelon perinnöllisestä rakenneviasta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan kuolema, kun eläin on välttämättä lopetettava ja lopettaminen on vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai sairauden välitön ja väistämätön seuraus. Tapaturmana ei korvata rakennevikaa tai kasvuhäiriötä eikä perinnöllistä tai synnynnäistä vikaa. Sairautena ei korvata rakennevikaa, kasvuhäiriötä, perinnöllistä tai synnynnäistä vikaa ja sairautta tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa. Koska vahingon ei ole näytetty aiheutuneen tapaturmasta tai korvattavasta sairaudesta, aihetta ratkaisun muuttamiseen ei ole.
Vakuutusyhtiön koiraa hoitaneelta eläinlääkäriltä saaman lisätiedon mukaan tilannetta ei olisi päässyt syntymään ollenkaan, jos koiran nenä ja nieluontelon rakenne olisivat olleet normaalit. Vaikka lämpöhalvauksen taustalla olisi ollut myös lisäoireena jostakin muusta syystä johtunut kipu, ei sillä olisi ollut vaikutusta asiaan, koska kipu ei ole aiheuttanut koiran tukehtumista ja hengitysongelmia, joiden johdosta koira lopetettiin.
Vakuutusyhtiö viittaa Suomen Kennellitto ry:n tietoihin, joiden mukaan joidenkin koirarotujen jalostuksessa on suosittu lyhyttä kuonoa ja kalloa. Tällaista pään muotoa kutsutaan brakykefaaliseksi. Liian lyhyt kuono vaarantaa hengitys- ja lämmönsäätelyjärjestelmän normaalin toiminnan ja altistaa siksi eläimet vakaville terveysongelmille. Tilaa kutsutaan brakykefaaliseksi oireyhtymäksi. Lyhyt kuono on sidoksissa hengitysteiden epämuodostumiin, kuten ahtaisiin, puristuneisiin sieraimiin, pitkänomaiseen ja paksuuntuneeseen pehmeään kitalakeen, sekä henkitorven ja keuhkoputken vajaakehitykseen. Lisäksi nenäkuorikot voivat ahtauttaa nenänielua, koska niille ei ole tilaa lyhyessä nenäontelossa. Mainitut epämuodostumat estävät ilman vapaata virtaamista hengitysteissä. Koirien tärkein lämmönsäätelymekanismi on nenäontelon erittäin poimuinen limakalvo. Brakykefaalisten rotujen lyhentynyt kuono vähentää lämmönsäätelyyn tarvittavan limakalvon pinta-alaa. Kuonon pituus vaikuttaa ratkaisevasti koiran kykyyn säädellä ruumiinlämpöään. Lyhytkuonoiset koirat ovat normaalikuonoisia koiria herkempiä ympäristön korkeille lämpötiloille. Ne ylikuumenevat eli saavat lämpöhalvauksen herkemmin. Nykytiedon mukaan pään brakykefaalinen rakenne periytyy suurivaikutteisen geenin mukana.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavat vakuutusehdot 1.7.2016
LE 141 Lemmikin tapaturma
Alakohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassaoloaikana sattunut äkillinen, ennalta arvaamaton, ulkoisen tekijän aiheuttama tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä isku, törmäys tai vastaava aiheuttaa vamman, jonka eläinlääkäri on todennut ja jota voidaan pitää myös eläinlääketieteellisen kokemuksen perusteella tapaturman seurauksena.
Vakuutus ei korvaa tapaturmana […]
- rakennevikaa tai kasvuhäiriötä
- perinnöllistä tai synnynnäistä vikaa […]
Alakohdan 2.1 (Eläimen tapaturman hoitokulut) mukaan vakuutus ei korvaa tapaturman kuluja, jotka ovat aiheutuneet: […]
- lopetuksesta, hautauksesta tai tuhkauksesta […]
LE 142 Lemmikin sairaus
Alakohdan 1 (Sairauden määritelmä) mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista hoitoa vaativaa tilaa, joka ilman asianmukaista hoitoa aiheuttaa lemmikin terveydentilan heikkenemisen ja jonka on vakuutusyhtiölle toimitetun selvityksen perusteella todettu syntyneen muutoin kuin tapaturmaisesti vakuutuksen voimassaoloaikana.
Vakuutus ei korvaa sairautena:
- rakennevikaa tai kasvuhäiriötä tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa
- perinnöllistä tai synnynnäistä vikaa tai näiden aiheuttamien sairauksien tutkimusta tai hoitoa […]
Alakohdan 2.1 (Eläimen sairauden hoitokulut) mukaan vakuutus ei korvaa sairauden kuluja, jotka ovat aiheutuneet: […]
- lopetuksesta, hautauksesta tai tuhkauksesta […]
LE 143 Kuolema ja lemmikin katoamisesta aiheutuva menetys
Alakohdan 1 (Eläimen tapaturmasta tai sairaudesta johtuva kuolema) mukaan vakuutus korvaa, kun lemmikki vakuutuksen voimassa ollessa kuolee tai se on välttämättä lopetettava ja kuolema tai lopettaminen on ehtokohdan LE141 mukaan korvattavan tapaturman tai ehtokohdan LE142 mukaan korvattavan sairauden välitön ja väistämätön seuraus. Lopettamista pidetään välttämättömänä, kun lemmikin kuolema on tapaturman tai sairauden vuoksi odotettavissa asiallisesta hoidosta huolimatta tai lemmikki on lopetettava eläinlääkärin määräyksestä ilmeisen eläinrääkkäyksen välttämiseksi.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, onko koiralle sattunut jokin vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma, vai onko koiran oireisto aiheutunut vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta rakenneviasta. Riita koskee hoitokulujen ja koiran menettämisestä johdosta maksettavan koiran arvon korvaamista.
Hoitokuluista maksettavaan korvaukseen oikeuttavana sairautena ei vakuutusehtojen mukaan korvata rakennevikaa, eikä myöskään rakennevian aiheuttamien sairauksien tutkimusta eikä hoitoa. Ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan eläimen arvo, kun eläin on välttämättä lopetettava ja lopettaminen on vakuutuksesta korvattavan sairauden välitön ja väistämätön seuraus. Koska lemmikin kuoleman johdosta maksettavan korvauksen edellytyksenä on, että koiran lopettamisen syynä tulee olla vakuutuksesta korvattavan sairauden välitön seuraus, rakennevikaa koskeva korvausrajoitus koskee myös kuoleman johdosta maksettavaa korvausta.
Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan korvuksen hakijalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on ollut jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma. Jos hän tämän näyttää ja vakuutusyhtiö haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus siitä, että vahinko on aiheutunut rajoitusehdossa tarkoitetusta syystä.
FINElle esitetyssä selvityksessä koiralle ei ole kuvattu sattuneen mitään tapaturmaista, eikä koirassa ole ollut ulkoisen tapaturman merkkejä. FINE pitää koiralla ilmenneitä hengitysvaikeuksia ja lämpöhalvausta vakuutusehdoissa tarkoitettuna sairautena. Arvioitavaksi jää, onko koiran oireiston osoitettu aiheutuneen rajoitusehdoissa tarkoitetusta rakenneviasta.
Asiakas on katsonut, että lämpöhalvauksen taustalla on ollut jokin selvittämättä jäänyt sairaus eikä rakennevika. Hän vetoaa siihen, että kyseisenä päivänä ei ollut edes kuuma sää, joten läähättämisen ja ylikuumenemisen syy ei ollut lämpöhalvaus. Vakuutusyhtiön mukaan koiran kuolema on suora seuraus sen brakykefaalisista ominaisuuksista johtuvasta nenän ja nieluontelon perinnöllisestä rakenneviasta.
FINE toteaa, että hoitaneen eläinlääkärin selvityksen perusteella koiran hengitysvaikeudet ja lämpöhalvaus ovat aiheutuneet koiran lyhytkuonoisuuteen liittyvistä nenän ja nielun rakenteellisista ongelmista, eli brakykefaliasta, jota on pidettävä rakennevikana. Vaikka hengitysvaikeuksien alkamisen täsmällinen syy on hoitoasiakirjojen perusteella jäänyt osin epäselväksi, asiassa ei ole asiakkaan epäilyn lisäksi esitetty näyttöä koiran hengitysvaikeuksien ja lämpöhalvauksen taustalla mahdollisesti olleesta muusta sairaudesta. Käytettävissään olevien asiakirjojen perusteella FINE katsoo tulleen riittävästi selvitetyksi, että koiran lopettamiseen johtaneen oireiston kehittymisen määräävänä syynä on tässä tapauksessa ollut vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu rakennevika, minkä vuoksi vahinko ei ole vakuutuksesta miltään osin korvattava. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Siirala
Esittelijä Aarre