Haku

FINE-030755

Tulosta

Asianumero: FINE-030755 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 26.04.2021

Kysymys olkapään hoitokulujen korvaamisesta.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (syntynyt vuonna 1984) nosti 28.10.2018 muuttolaatikkoa ja horjahti, jolloin hän tunsi äkillisen kivun vasemmassa olkapäässään. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin olkanivelen rustorenkaan etuosan repeämä ja nivelen etuosan nivelkapselin turvotusta mutta ei nivelsiteiden eikä jänteiden repeämiä. Olkapäähän tehtiin tähystysleikkaus 18.11.2019, jossa siistittiin ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan osarepeämä sekä katkaistiin ja uudelleenkiinnitettiin hauiksen pitkän pään jänne.

A haki korvausta olkapään hoitokuluista henkilövakuutuksesta, joka on voimassa tapaturmien ja yksilöityjen sairauksien varalta. Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 16.12.2018 tehtyyn magneettikuvaukseen saakka tapaturman tutkimus- ja hoitokuluina. Yhtiö katsoi, että tämän jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut eivät ole syy-yhteydessä 28.10.2018 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö korvasi sairauden hoitokuluina ylemmän lapalihasjänteen repeämän hoidosta aiheutuneet kustannukset. Yhtiö katsoi, että muilta osin hoitokulut ovat aiheutuneet olkanivelen rustorenkaan repeämän hoidosta, joka ei ole vakuutusehtojen mukainen yksilöity sairaus.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että yhtiö korvaa kaikki olkapään hoidosta aiheutuneet kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti. Lisäksi A vaatii hyvitystä asian hoidosta aiheutuneesta ylimääräisestä vaivasta ja harmista. Henkilövakuutuksesta korvattaviin sairauksiin kuuluvat kaikki jänteiden ja lihasten repeämät ilman erillistä rajoitusehtoa. Tähystyslöydöksenä on ollut hauiksen kiinnitysalueen pitkittäinen repeämä. Rustorenkaan korjausta ei ole suoritettu, eikä sellaiselle ole ollut aihettakaan, vaan ensisijaisesti on hoidettu hauiksen pitkän jänteen repeämää. Hauisjänteen repeämän hoidosta aiheutuneet kustannukset kuuluvat vakuutuksesta korvattaviksi.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja lausuu, että 16.12.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemman olkanivelen rustoreunuksen etuosan rappeumaa ja nivelen etuosan nivelkapselin turvotusta mutta ei nivelsiteiden eikä jänteiden repeämiä. Tähystyksessä 18.11.2019 siistittiin ylemmän lapalihaksen jänteen yläpintaa sekä tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys todetun kiinnitysalueen rustoreunuksen rappeuman ja repeämän takia.

Karjalaisen mukaan kuvattu vammamekanismi 28.10.2018 ei ole ollut riittävä aiheuttamaan vaurioita olkapään rakenteisiin, eikä tällaisia vaurioita myöskään ole todettu. Hauiksen pitkän pään jänteen osalta ei ole ilmennyt vahinkotapahtuman jälkeen oireistoa, eikä 16.12.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa ole todettu jänteiden vaurioita eikä toimenpiteitä edellyttäviä jänteiden sairaustiloja. Hauiksen pitkän pään jänne on ollut normaali ja kiertäjäkalvosin ehyt.

Vasemman hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys on tehty hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen rappeuman hoitamiseksi. Suoritettu toimenpide on kyseisen rustoreunuksen rappeumasairauden hoidossa perusteltu, koska hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen alueen rustoreunuksen korjaaminen ei yksistään ole mahdollinen. Myös ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan siistiminen ja tehty avarrus ovat todettujen sairausperäisten tilojen hoitoa, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.

Sopimusehdot

Henkilövakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa (---) B tapaturmien ja näiden yksilöityjen sairauksien varalta

- jänteen venähdys- tai repeämävamma, jännetulehdus tai jänteen rappeuma
- lihaksen venähdys- tai repeämävamma
- nikamavälilevytyrä
- vatsa-, napa- tai nivustyrä
- polven nivelkierukan repeämä ja
- nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno.

Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta tai edellä luetellusta yksilöidystä sairaudesta.

Ratkaisusuositus

Henkilövakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen sisällön mukaisessa laajuudessa. Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta. A:n henkilövakuutukseen sisältyy hoitoturva tapaturmien ja vakuutusehdoissa yksilöityjen sairauksien varalta.

Tapauksen kirjelmöinti huomioiden asiassa on riidatonta, että A:n hoidontarve ei ole ollut 16.12.2018 jälkeen korvattavaa tapaturmaperusteella. FINE ottaa tässä ratkaisusuosituksessa kantaa A:n vasemman olkapään hoitokulujen korvattavuuteen vakuutusehdoissa yksilöitynä sairautena.  

A on loukannut vasemman olkapäänsä 28.10.2018, kun hän on nostanut muuttolaatikkoa ja horjahtanut. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu olkanivelen rustorenkaan etuosan repeämä ja nivelen etuosan nivelkapselin turvotusta mutta ei nivelsiteiden eikä jänteiden repeämiä. Hauiksen pitkän pään jänne on ollut normaali ja kiertäjäkalvosin ehyt.

Oireilun jatkuessa A:lle on 18.11.2019 tehty vasemman olkapään tähystysleikkaus. Leikkauskertomuksesta ilmenee, että nivelkuopan reunuksen yläosa (ylälabrum) on ollut repaleinen, rispaantunut ja repeämä on jatkunut lyhyen matkaa myös hauiksen pitkässä jänteessä. A:lle on tehty tenodeesi eli toimenpide, jossa hauiksen pitkän pään jänne on katkaistu ja kiinnitetty uudelleen. Asiantuntijalausunnon mukaan kyseinen toimenpide on tehty hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen rappeuman hoitamiseksi. Edelleen asiantuntijalausunnon mukaan suoritettu toimenpide on kyseisen rustoreunuksen rappeumasairauden hoidossa perusteltu, koska hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen alueen rustoreunuksen korjaaminen ei yksistään ole mahdollista. Tähystysleikkauksessa on lisäksi siistitty ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo, että A:n vasemman olkapään oireilu ja hoidon tarve ovat aiheutuneet olkanivelen rustorenkaan sekä ylemmän lapalihaksen jänteen sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista. Vaikka 18.11.2019 tehdyssä tähystystoimenpiteessä on todettu nivelkuopan reunuksen repeämän jatkuvan lyhyen matkaa myös hauiksen pitkässä jänteessä, ei tehdyn leikkaustoimenpiteen ja olkapään hoidon tarpeen syynä ole ollut hauisjänteen tila vaan rustorenkaan repeämä.

Vakuutusyhtiö on korvannut ylemmän lapalihaksen jänteen repeämästä aiheutuneita hoitokuluja vakuutusehtojen kohdan 2.1 perusteella (jänteen venähdys- tai repeämävamma, jännetulehdus tai jänteen rappeuma). Sen sijaan rustorenkaan repeämä ei ole vakuutusehtojen mukainen yksilöity sairaus, eivätkä sen hoidosta aiheutuneet kustannukset kuulu korvattaviksi tästä vakuutuksesta. A:lle aiheutuneet hoitokulut eivät johdu muilta kuin lapalihaksen jänteen repeämän osalta vakuutuksesta korvattavasta sairaudesta.

Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Brander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia