Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1976) kaatui 1.9.2019 polkupyörällä, jolloin vasen olkalisäke-solisluunivel meni sijoiltaan. Vamman johdosta tehtiin korjaus jännesiirteellä 8.11.2019. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei tapaturman seurauksena ole jäänyt sellaista pysyvää haittaa, joka yltäisi alimmalle korvattavalle tasolle eli haittaluokkaan 1. Tällä perusteella haettua korvausta ei ole maksettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että pysyvän haitan korvaus tulee maksaa haittaluokan 3 mukaisena. Vasen olkapää ei ole kunnossa ja yhtiö on tehnyt asiassa väärän päätöksen. Olkapäässä on kipuja, paukkumista, sijoiltaanmenoja, äkillisiä vihlaisuja ja sormien neulottumista. Yöllä olkapää herättää jatkuvasti nousevan kivun vuoksi ja käsi puutuu. Vasemmalla kyljellä ei vamman vuoksi voi nukkua lainkaan. On päivänselvää, että mikäli haittaluokituksen arviointi menee eteenpäin, tila on huonompi. Onhan leikkauksesta jo melkein 9 kuukautta. Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös on tehty puutteellisilla tiedoilla. FINElle toimittamissaan lisäkirjelmissä asiakas on kritisoinut vakuutusyhtiön ja FINEn asiakaspalvelun tasoa, yhtiön vastineessa ollutta väärää nimeä, FINEn hankkimaa asiantuntijalausuntoa sekä asian käsittelyyn FINEssä kulunutta aikaa.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Lääkärinlausunnon 12.5.2020 mukaan asiakkaan olkapäässä esiintyy kipuvihlaisuja. Leikkausarpi on siisti ja liikeradat ovat hyvät, vain koukistuksessa on 10 - 15 asteen vajaus. Olkanivelen kierrot ovat täydet eikä mitään merkkejä hermovammasta ole todettavissa. Tämänhetkisten sairauskertomustietojen perusteella vamma ei ole aiheuttanut sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi haittakorvaukseen. Yhtiö pahoittelee vastineessa ollutta kirjoitusvirhettä asiakkaan nimen osalta, mutta toteaa, ettei kirjoitusvirheellä ole vaikutusta asian käsittelyyn FINEssä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Asiakas kaatui polkupyörällä 1.9.2019 ja hänelle aiheutui vasemman olkalisäke-solisluunivelen vamma, joka korjattiin jännesiirteellä. Leikanneen lääkärin kontrollissa 7.1.2020 kiinnityksen todettiin pitäneen hyvin. Olkanivelen taivutus onnistui 140 astetta. Mobilisaatiota tehostettiin ja asiakkaalle tehtiin fysioterapialähete. Kontrollikäynnillä 25.2.2020 todettiin olkalisäke-solisluunivelessä pientä napsumista, mutta ei epävakauteen viittaavaa. Leikanneen lääkärin arviossa 12.5.2020 leikkausarpi oli siisti ja olkanivelen liikeradat hyvät. Röntgentutkimuksessa todettiin nivelraon olevan hieman leveä. Magneettitutkimuksessa 28.5.2020 olkalisäke-solisluunivelraon todettiin olevan leveä ja solisluun päässä nähtiin pientä hohkaluun turvotusta. Jännesiirre oli yhtenäinen.

Karjalainen katsoo lausunnossaan, että tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, mukaan. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Asiakkaan kohdalla haitta asettuu asteikon alaosaan ja on alle haittaluokan 1. Asiakkaan vasemman olkalisäke-solisluunivelen vamman korjaustulosta voidaan pitää hyvänä. Olkalisäke-solisluunivel on vakaa eikä vamman jälkitilasta voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Tapaturman yhteydessä ei ole aiheutunut olkapään tai yläraajan lihasten, jänteiden, verisuonten tai hermojen vaurioita. Seurannassa olkanivelen ja yläraajan etäiset toiminnot on toistuvasti todettu normaaleiksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutuskirjan 18.9.2018 mukaan vakuutuskaudella 24.10.2018 - 23.10.2019 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan 1.4.2018 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Asiakkaan henkilövakuutus sisältää muun ohella invaliditeettiturvan tapaturmien varalta.

Invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen synty, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomion ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. (…) Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. (…)

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Ratkaisusuositus

Vakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan pysyvä yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun ammattia tai harrastuksia. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haitta määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokka-asetuksen mukaan. Asiakkaan tapaturman sattuessa on voimassa ollut valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.

FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakas on 1.9.2019 törmännyt polkupyöräilleessään edellä ajaneeseen pyöräilijään tämän jarrutettua ja kaatunut vasen olkapää edellä asfalttiin. Tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu vasemman olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno, jota on aluksi hoidettu konservatiivisesti, mutta myöhemmin päädyttiin korjausleikkaukseen, joka tehtiin 8.11.2019. Kontrollikäynnillä 7.1.2020 todettiin, että jännesiirre oli pitänyt hyvin, mutta olkapää oli päässyt selkeästi jäykistymään. Venyttelyohjelmaa tehostettiin ja asiakkaalle tehtiin fysioterapialähete. Jäykkyyttä todettiin edelleen kontrollikäynnillä 25.2.2020, jolloin taivutus onnistui noin 150 asteeseen ja kierroissa oli vajausta noin parikymmentä astetta suuntaansa. Olkalisäke-solisluunivelessä todettiin pientä napsumista liikkeissä, mutta ei mitään epävakauteen viittaavaa. Kontrollikäynnillä 12.5.2020 asiakas kuvasi olkapäässä olevan edelleen oireilua. Nukkumaan ei kunnolla pysty ja olkapäähän tulee kipuvihlaisuja käytettäessä. Olkapäätä on kuntoutettu fysioterapiassa ja liikeratoja on saatu palautettuakin. Yläraajaa ei kuitenkaan pysty kunnolla kuormittamaan eikä asiakas ole ollut työelämässä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnustellen lievää aristusta. Käsi on noussut etukautta noin 150 - 160 astetta ja kierrot ovat onnistuneet noin 40 astetta suuntaansa. Yläraajan etäiset toiminnot ovat olleet kunnossa. Olkapään magneettitutkimuksessa 28.5.2020 luun päät ovat olleet olkalisäke-solisluunivelessä kohdakkain, mutta nivelrako on ollut leveä ja nivelessä on ollut nestettä. Solisluun etäisessä päässä on ollut pientä turvotusta ja jännesiirre on näyttänyt yhtenäiseltä.

FINE viittaa edellä selostettuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei nyt esitetyistä selvityksistä ilmene sellaista tilakuvausta, joka vastaisi haittaluokituksesta tarkoitettua alinta korvattavaa, haittaluokkaa 1 vastaavaa haittaa. Olkalisäke-solisluunivel on todettu vakaaksi ja vamman korjaustulosta voidaan pitää hyvänä. Olkapäässä kuvataan esiintyvän kipuja, mutta niistä ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella aiheudu sellaista toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi alimman haittaluokan mukaiseen korvaukseen. Koska haitta arvioidaan yleisen toiminnanvajavuuden perusteella eikä vahingoittuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia, oteta arviossa huomioon, ei asiakkaan työkyvyttömyys ammattiinsa vaikuta haittaluokan arviointiin. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

FINE toteaa vielä selvyyden vuoksi, että jos vamman tila pahenee, asiakas voi saattaa asian uudelleenkäsiteltäväksi vakuutusyhtiöön vakuutusehtojen mukaisia määräaikoja noudattaen, mikäli vakuutusturva on tällöin edelleen voimassa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen