Tapahtumatiedot

Asiakkaan 15.3.2016 syntynyt labradorinnoutaja alkoi 18.12.2018 lumipallonheiton jälkeen ontua voimakkaasti oikeaa etujalkaansa. Seuraavana päivänä asiakas vei koiran eläinlääkäriin. Koiralla oli havaittu aikaisemminkin levon jälkeen esiintyvää ontumaa, joka vertyi liikunnalla. Eläinlääkärin yleistutkimuksessa koiralla havaittiin hieman ylipainoa. Oikean etujalan kyynärpään ulkopinnalla oli turvonnut alue, joka tuntui nivelen kohdalla. Koira aristi kyynärpään ojennusta. Hoito aloitettiin tulehduskipulääkkeellä ja levolla.

Ontuman pahentuessa asiakas vei koiran 22.12.2018 eläinsairaalaan, jossa jalka röntgenkuvattiin. Diagnoosina oli voimakas kyynärnivelen nivelrikko. Potilaskertomuksen mukaan ontumaoireilu oli todennäköisesti akutisoitunut koiran riehuttua lenkillä, jolloin vaurioituneeseen nivelrustoon ja rustonalaiseen luuhun oli voinut syntyä mikromurtumia. Todennäköisemmin koiran nivelrikon kehittymisen taustalla oli kyynärnivelen kasvuhäiriö.

Kontrollikäynnillä 3.1.2019 pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri suositti jatkohoidoksi kyynärnivelen tähystystä. Eläinlääkäri ei kontrollikäynnin yhteydessä ottanut kantaa koiran nivelrikkomuutoksen taustoihin, mutta lausui 16.1.2019 pyynnöstä vakuutusyhtiölle, ettei koiran nivelrikon etiologiasta voinut olla täyttä varmuutta.

Vakuutusyhtiö antoi 7.2.2019 asiassa kielteisen korvauspäätöksen, jossa se viittasi pyytämäänsä pieneläinkirurgian professorin 6.2.2019 päivättyyn asiantuntijalausuntoon. Asiantuntijalausunnon mukaan koiran oireilun taustalla oli kyynärnivelen kasvuhäiriö, joka oli johtanut koiralla todettuihin voimakkaisiin nivelrikkomuutoksiin. Vakuutusyhtiö epäsi koiran eläinlääkäri- ja lääkekulut vedoten rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tai sairauden tutkimus tai hoito.

Koiralle tehtiin kyynärnivelen tähystys 19.2.2019 kyynärnivelen kasvuhäiriön diagnosoimiseksi ja mahdollisen irtopalan vuoksi. Diagnoosina oli: ”Right elbow dysplasia, which is multiple developmental abnormality of the elbow (this condition is not congenital).” Tähystyksessä kyynärnivelessä havaittiin eroosiota mediaaliosissa sekä nivelruston oheneminen ja rustonalaisen luun paljastuminen (Outerbridgen asteikolla 4/5) sekä olkaluun condyluksissa että niveltyvässä osassa kyynärluuta. Tähystyksessä kyynärnivelestä poistettiin irtonaista luu- ja rustokudosta (irtopala) ja nivelpinnat tuoreistettiin minimaalisella invaasiotekniikalla pyrkien vahingoittamaan ympäröivää kudosta mahdollisimman vähän.

Asiakas haki 20.2.2019 muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön tutkinta perustui puhtaasti todennäköisyyksiin. Asiakas oli pyytänyt eläinsairaalaa korjaamaan 22.12.2018 päivättyä eläinlääkärinlausuntoa. Asiakas kertoi hyväksyvänsä ratkaisun täysin, mikäli sadan prosentin varmuudella voitaisiin todeta, että koiralla oli kyynärnivelen kasvuhäiriö. Tähystysleikkauksen suoritti alansa huippuihin kuuluva eläinlääketieteen tohtori, joka antamassaan lausunnossa yksiselitteisesti totesi, että kyseessä ei ollut synnynnäinen häiriö tai kasvuhäiriö. Hän oli myös todennut, että alkuvaiheessa epäiltiin yleensä yleisimpiä diagnooseja. Asiakkaan koiran tutkimukset oli tehty niin pitkälle, että asiasta voitiin antaa tarkempia lausuntoja.

Vakuutusyhtiö toisti aikaisemman kantansa 26.2.2019 päivätyssä korvauspäätöksessä. Asiassa saadun selvityksen mukaan koiran vaivat johtuivat oikean kyynärnivelen kasvuhäiriöstä, eivätkä kyynärnivelen tutkimuksista ja hoidosta johtuneet kulut olleet siten vakuutuksesta korvattavia.

Asiakas toimitti vakuutusyhtiölle koiraa 22.12.2018 eläinsairaalassa hoitaneen eläinlääkärin lisälausunnon, joka oli päivätty 7.3.2019. Lausunnon mukaan tutkimusten ja artoskopian perusteella ei voitu lausua varmuudella mitään koiran nivelmuutoksen alkuperästä. Vakuutusyhtiö ilmoitti 23.4.2019 päivätyllä kirjeellä vastaanottaneensa asiakkaan toimittaman lisälausunnon ja viittasi 7.2.2019 antamaansa korvauspäätökseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan koiran kasvattajalta on pyydetty selvitys koiran sukupuusta sekä mahdollisista muista pentueen ongelmista. Selvityksistä ei löydy mitään selittävää tekijää vakuutusyhtiön toteamalle kasvuhäiriölle. Koiran lonkat on kuvattu vuoden ikäisenä, mutta kyynärpäitä ei ole kuvattu aikaisemmin. Koira on ollut täysin oireeton joulukuuhun 2018 saakka. Asiakas hyväksyy vakuutusyhtiön korvauspäätöksen, mikäli voidaan osoittaa, että kyseessä on kasvuhäiriö. Asiakkaan näkemyksen mukaan pelkkä todennäköisyys kasvuhäiriöstä ei riitä. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan 2 356,21 euroa eläinlääkärinpalkkioista, tähystyksestä ja lääkkeistä.

Vastineessaan vakuutusyhtiö ilmoittaa käsitelleensä korvausasiaa uudelleen ja korvanneensa 29.6.2020 päivätyllä korvauspäätöksellä eläinlääkärikäyntien 19.12.2018 ja 22.12.2018 kulut viivästyskorkoineen, yhteensä 500,06 euroa. Röntgenkuvauksen ja nivelrikkomuutosten toteamisen perusteella on ollut todennäköistä, että kyse on vakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävästä kasvuhäiriöstä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutus ei korvaa kasvuhäiriöstä aiheutuvia eläinlääkärikuluja riippumatta siitä, ilmeneekö kasvuhäiriö trauman yhteydessä, onko kasvuhäiriö vaivannut aiemmin, onko sitä ollut suvussa, muussa pentueessa tai aiheuttaisiko se ilman traumaa mitään oireita. Kasvuhäiriöstä aiheutuneet eläinlääkärin tutkimus- ja hoitokulut on rajattu vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö ei muuta korvauspäätöstään.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien koiran ja kissan sairausvakuutusehtojen (1.7.2017) ehtokohdan F55.4.1 Korvattavat vakuutustapahtumat mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaollessa koiran tai kissan
- tapaturman tai sairauden aiheuttaman kuoleman
- tapaturmasta tai sairaudesta johtuvan välttämättömän lopettamisen
- katoamisen
- eläinlääkärikulut, kun vakuutukseen on valittu hoitokulut.
[…]
Eläimen sairastumisesta tai vammautumisesta aiheutuneet eläinlääkärikulut korvataan kuittien perusteella.

Ehtokohdan F55.4.2 Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot ja eläinlääkärikulut alakohdan F55.4.2.2 mukaan vakuutus ei korvaa eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on
[…]
- rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tai sairauden tutkimus tai hoito
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, ovatko labradorinnoutajan oikean kyynärnivelen tutkimuksista ja hoidosta aiheutuneet eläinlääkäri- ja lääkekulut koiran sairausvakuutuksesta korvattavia, vai onko kyseessä vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetun kasvuhäiriön tutkimus ja hoito.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan koiran sairausvakuutus ei korvaa eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on kasvuhäiriön tutkimus tai hoito.

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on näyttötaakka siitä, että vahingon syynä on ollut jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma. Jos korvauksen hakija näyttää tämän, ja vakuutusyhtiö haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka siitä, että vahinko on aiheutunut rajoitusehdossa tarkoitetusta syystä.

22.12.2018 röntgenkuvauksessa koiralla diagnosoitiin oikean etujalan voimakas kyynärnivelen nivelrikko, jonka kehittymisen taustalla oli eläinlääkärin mukaan todennäköisemmin kyynärnivelen kasvuhäiriö. Myöhemmin asiakas toimitti vakuutusyhtiölle saman eläinlääkärin 7.3.2019 päivätyn lisälausunnon koiran ontumasta ja kyynärpään nivelrikkomuutoksista. Lausunnon mukaan koiralle tehtyjen tutkimusten ja artoskopian perusteella nivelmuutosten alkuperästä ei voitu lausua varmuudella mitään. Yleisimpien kyynärnivelen kasvunaikaisten kehityshäiriöiden mahdollista osuutta kyseessä olevan koiran kyynärnivelen nivelrikkomuutoksiin ei ollut pystytty vahvistamaan tehtyjen tutkimusten perusteella.

Vakuutusyhtiön pyytämän 6.2.2019 päivätyn asiantuntijalausunnon mukaan koiran nivelrikko on erittäin harvoin primääri sairaus, vaan se on lähes aina sekundäärinen, eli jonkun muun sairauden seuraus. Nivelrikko aiheuttaa yleisimmin kipua, ontumista ja nivelten täyttymistä ja paksuuntumista. Ylipainon on todettu lisäävän nivelrikon riskiä. Kyynärnivelen kasvuhäiriö, eli dysplasia, on yksi yleisimmistä sairauksista, joka johtaa kyynärnivelen nivelrikkoon. Labradorinnoutaja on rotu, jolla esiintyy paljon kyynärnivelen dysplasiaa. Yleisimmin se aiheuttaa pentuiässä ontumaa, mutta joskus ontumaa ei havaita, vaan oireet alkavat myöhemmällä iällä nivelrikko-oireiden ilmaantuessa.

Kyynärnivelen 19.2.2019 tähystänyt eläinlääkäri päätyi tekemiensä tutkimusten perusteella diagnoosiin oikean kyynärnivelen monisyisestä rakennehäiriöstä, joka ei ollut synnynnäinen tila. Asiantuntijaeläinlääkäri lausui 2.4.2019 vakuutusyhtiölle, ettei aikaisemman 6.2.2019 päivätyn asiantuntijalausunnon muuttaminen tähystyslöydösten perusteella ollut tarpeellista. Tähystysleikkauksessa todetut löydökset olivat tyypilliset kyynärnivelen dysplasialle. Sairauksien alkuperää ei voida koskaan määritellä täysin 100-prosenttisesti. Kyynärniveldysplasia on monisyinen sairaus. Koiran ikä, rotu, kliininen kuva ja tähystyslöydökset olivat tyypillisiä kyseiselle sairaudelle. Asiantuntijaeläinlääkärin näkemyksen mukaan todennäköisin diagnoosi oli siten kyynärniveldysplasia.

FINE toteaa, että nyt kyseessä olevan koiran kyynärnivelen nivelrikon taustalla olevasta syystä on esitetty erilaisia arvioita. Arvioitavana on, onko nivelrikon osoitettu aiheutuneen rajoitusehdossa tarkoitetusta kasvuhäiriöstä.

Röntgenkuvissa koiran oikean etujalan kyynärnivelessä todettiin voimakas nivelrikko, jonka taustalla eläinlääkäri epäili olevan todennäköisimmin kyynärnivelen kasvuhäiriö. Tähystyksen jälkeen eläinlääkäri antoi lisälausunnon, jonka mukaan nivelmuutosten alkuperästä ei tutkimusten ja tähystyksen perusteella voitu lausua varmuudella mitään. Vakuutusyhtiön pyytämän pieneläinkirurgian professorin asiantuntijalausunnon mukaan tähystyslöydökset olivat tyypilliset kyynärnivelen kasvuhäiriölle eli kyynärniveldysplasialle, joka oli nyt kyseessä olevan koiran osalta todennäköisin diagnoosi.

FINE toteaa, että koiran nivelmuutosten syyksi ei ole esitetty esimerkiksi aiemmin sattunutta tapaturmaa, jonka johdosta koira olisi ollut ennen nyt kyseessä olleiden oireiden ilmenemistä hoidettavana. Vaikka koiraa hoitanut eläinlääkäri on alkuvaiheen arviostaan poiketen päätynyt myöhemmin antamassaan lausunnossa pitämään koiran nivelmuutosten syitä epäselvinä, myöhemmän vaiheen lausunnossa ei kuitenkaan ole tuotu esille arvioita siitä, mistä muusta syystä kuin kyseiselle koirarodulle tyypillisestä kyynärniveleen kasvuun ja kehityksen liittyvästä häiriöstä kyynärnivelen nivelrikko olisi kenties voinut aiheutua. FINE huomauttaa, että esimerkiksi 19.2.2019 päivätyssä tähystystoimenpiteen jälkeen kirjoitetussa hoito-ohjeessa (laatijana tähystystoimenpiteen tehnyt eläinlääkäri) on muun ohessa todettu, että kyynärnivelen epänormaali kehitys johtaa häiriöihin rustossa ja sen alla olevassa luussa. Diagnoosiksi on asetettu kyynärnivelen kasvuhäiriö.

Ottaen huomioon asiassa esitetty eläinlääketieteellinen selvitys FINE katsoo tulleen riittävästi selvitetyksi, että labradorinnoutajan kyynärnivelen nivelrikon kehittymisen todennäköisimpänä syynä on ollut vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu kasvuhäiriö, minkä vuoksi hoito- ja lääkekulut eivät ole koiran sairausvakuutuksesta korvattavia.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Siirala
Esittelijä Penttilä