Tapahtumatiedot
A (s. 1984) on vakuutettuna yrityksen ottamassa vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, josta korvataan sairauden tutkimus- ja hoitokuluja. A:n vasen polvi kipeytyi marraskuussa 2019. Ortopedi suositteli 20.5.2020 A:lle polven tähystystä ja nivelkierukan osapoistoa. Toimenpiteeseen pyydettiin vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä makusitoumusta. A:lle 2.6.2020 annetun päätöksen perusteluissa vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. A:lla on todettu vasemman polvinivelen rustopintojen laaja-alaiset rappeumaperäiset vauriot ja niihin liittyen sisemmän nivelkierukan horisontaalinen repeämä. Esitetty polven tähystysleikkaus ei vakuutusyhtiön mukaan ole vaikuttava nivelrikon ja nivelkierukan rappeuman hoitomuoto. Toimenpiteessä ei siten ole kyse vakuutusehtojen edellyttämästä lääketieteellisesti yleisesti hyväksytystä toimenpiteestä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A:n mukaan pääasiallisena leikkausaiheena on nivelkierukan horisontaalinen repeämä, ei nivelpintojen rustovauriot. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle tähystystoimenpiteestä ja sen yhteydessä tehtävästä nivelkierukan osittaisesta poistosta aiheutuvat kulut.
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamaansa korvauspäätökseen.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään E-lausunnot 3.2.2020, 11.2.2020 ja 20.5.2020.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu vasemmassa polvessa sisemmän nivelkierukan takaosan alapinnalle aukeava vaakatasoinen repeämä ja takakiinnityksen vieressä ohut palkeenkieli sekä reisiluun nivelnastojen ja polvilumpio-reisiluunivelen rustovauriota, nivelrikkoa. Tilan hoitamiseksi hoitava ortopedi suositteli polven tähystystä ja nivelkierukan osapoistoa.
Karjalainen toteaa, että A:n oireiston ja todettujen muutosten taustalla on polven nivelrikko. Tähystys ei kuulu nivelrikon hoitoon. Myöskään A:n tapauksessa polven tähystystä ei voida pitää aiheellisena todettuun polven nivelrikkoon liittyvän, polvinivelen rakenteiden yleistyneen rappeumakehityksen ja sisemmän nivelkierukan repeämämuutosten johdosta niistä aiheutuvan toiminnallisen haitan ollessa vähäisen.
Polven nivelrikon hoitona ja sen etenemisen hidastamisena riittävää on vapaa mobilisaatio, liikelaajuuksien ja lihasvoimien ylläpitäminen sekä toimivan rappeutuneenkin nivelkierukan säilyttäminen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutukseen sovellettavien 1.5.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle vasemman polven tähystyksestä ja sen yhteydessä tehtävästä nivelkierukan osapoistosta aiheutuvat kulut.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINE viittaa vakuutuslautakunnan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön ja toteaa, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.
Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina vallitsevan hoitokäytännön mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä.
Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Toimintakykyä pyritään parantamaan ja kipua lievittämään ensisijaisesti itsehoidolla sekä liikelaajuuksia ja lihaskuntoa ylläpitävillä liikuntaharjoitteilla. Lisäksi polvinivelrikon oireita voidaan pyrkiä lievittämään lääkehoidolla. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polvinivelen tähystyskirurgisen hoidon ja tähystyksen yhteydessä tehtävän puhdistuksen ei ole voitu todeta vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kokemaan kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.
FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on keväällä 2020 todettu vasemmassa polvessa kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko sekä sisemmän nivelkierukan rappeuma repeämämuutoksineen. 20.5.2020 hoitava ortopedi esitti tehtäväksi polven tähystyksen ja nivelkierukan osapoiston. FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, ettei A:lle suoritettu polven tähystystoimenpide nivelkierukkatoimenpiteineen ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa A:lla todettujen löydösten hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Sternhufvud