Haku

FINE-030543

Tulosta

Asianumero: FINE-030543 (2021)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 01.11.2021

Henkilövahinko. Lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi. Tilapäinen haitta. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s 1971) on 27.11.2018 kaatunut WC-istuimelta maahan, kun WC-istuin on irronnut liimauksestaan. Kaatumisen yhteydessä A loukkasi kasvojaan ja lanneselän alueen. A hakeutui selän kivuliasuuden vuoksi hoitoon 27.11.2018 ja myöhemmin hän oli vielä osastohoidossa 3.12. – 15.12.2018. A:n lanneselän kivut jatkuivat vielä tämän jälkeen.

Korvausta A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin kiinteistönomistaja L Ry:n vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, jossa A:lle on aiheutunut L1 nikaman painaumamurtuma, jota on hoidettu konservatiivisesti. Vahinkotapahtumasta yhtiö katsoi A:lle aiheutuneen liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 2 kuuluva tilapäinen haitta, josta tulee maksettavaksi 1.000 euron suuruinen korvaus. Niin ikään vakuutusyhtiö on korvannut L1 nikaman murtuman hoitoon näkemyksensä mukaan liittyvät tarpeelliset hoitokulut. Päätöksessään yhtiö katsoo kuitenkin, ettei A:n lannealueen ja oikean pakaran kipuilu ole enää seurasta 27.11.2018 vahinkotapahtumasta 2.9.2019 jälkeiseltä ajalta, vaan kysymys näiden osalta on A:lla todetuista sairausperäisistä tiloista. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A:n valituksessa on kysymys A:lle aiheutuneen tilapäisen haitan määrästä ja siitä, onko vahinkotapahtuman 27.11.2018 seurauksena jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeisessä kirjelmässään A toteaa edelleen kärsivänsä kovista ja jatkuvista hermosäryistä selän ja lantion alueella. Lisäksi A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, josta käy ilmi, että tapaturman seurauksena hänellä oli suuri ruhje oikean pakaran päällä. A listaa myös käyttämänsä lääkityksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Lisäksi yhtiö toteaa vielä, että asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on todettavissa runsaasti vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta ja oiretta, jotka ovat omiaan aiheuttamaan A:n kuvaamia oireita ja toimintakyvyn alenemaa. Lääkärinlausunnoissa on muun muassa todettu A:n liikkumisen olevan rajoittunutta ja liikkumisen apuna A on käyttänyt keppiä ja rollaattoria sekä joskus myös pyörätuolia. A:lla on ollut kodinhoidon apuna siivoaja ja kotipalvelu. A:lla on ollut käytössä myös vahva kipulääkitys sekä useita muita lääkkeitä. A on myös ollut sairauseläkkeellä vahinkohetkellä.

Edellä todetuilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei vastuuvakuutuksesta korvattavaksi hyväksytty L1 nikaman painaumamurtuma ole jättänyt A:lle pysyvää toiminnallista haittaa.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella L Ry:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot sekä viittaa käyttävissään olevaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa A:lla todettiin lanneselässä reilun kokoinen verenpurkauma, joka oli tunnustellen hyvin arka. A:n vasemmassa kädessä ei ollut todettavissa vammalöydöksiä. Myös alaleuka ja kasvojen luut todettiin ehyiksi eikä niissä ollut haavoja. Röntgentutkimuksessa A:lla todettiin 1. lannenikaman ylipäätelevyn painaumaa, muttei tuoreita vaurioita.  Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman 27.11.2018 johdosta A:lle tulee korvata alkuvaiheen tutkimus ja hoidot sekä tutkimuskäynti 14.1.2019, jonka yhteydessä nikaman ruhjeen voitiin todeta parantuneen.

Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että A:lla todettu suoliluu-ristiluunivelen rappeuma, lonkkien alkava nivelrikko, lannerangan alimpien välilevyjen rappeuma sekä niistä johtuva kipuoireista ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä voida katsoa olevan syy-yhteyttä käsillä olevaan vahinkotapahtumaan. Karjalaisen näkemyksen mukaan edellä mainitut sairausperäiset tilat selittävät A:n lantion alueen vahingonjälkeisen kipuoireiston.

Karjalaisen mukaan A:n vammoista aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan asettuen niiden luokkaan 2 (lievät vammat), jonka sisällä vamma sijoittuu luokan yläosaan. Karjalainen pitää vakuutusyhtiön suorittamaa 1.000 euron korvausta tilapäisestä haitasta asianmukaisena. Karjalaisen mukaan A:lle ei voida katsoa jääneen pysyvää haittaa 27.11.2018 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa A:lle vastuuvahingon 27.11.2018 seurauksena maksettavan tilapäisen haitan määrästä ja siitä, onko A:lle katsottava jääneen vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 20.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön toiminnassa tai omistamisessa toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun
- vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja
- vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Vakuutusehtojen kohdan 20.3.2 mukaan vakuutuksenottajalla on jokaisessa vahingossa vakuutuskirjaan merkitty omavastuu, joka vähennetään ehtojen mukaan laskettujen vahingonkorvauksen, sekä selvitys-, neuvottelu-, korko-, oikeudenkäynti ja välittömästi uhkaavan vaaran torjuntakustannusten yhteismäärästä.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on loukannut itsensä, kun WC-istuin on keikannut hänen altansa. Ensivaiheen hoidon yhteydessä A:lla todettiin suuri verenpurkauma lanneselässä. Kun A:n oireet ja kiputilat jatkuivat, tehtiin hänelle röntgentutkimus, jossa A:lla todettiin 1. lannenikaman ylipäätelevyn painaumaa, muttei tuoreita vaurioita. Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A on saanut kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä lähinnä lanneselän ruhjevamman, jonka voidaan katsoa parantuneen 14.1.2019 mennessä, jolloin tutkimuskäynnin yhteydessä ruhjeen on todettu parantuneen.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 2 yläkolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200–1200 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut lanneselän ruhjevamma. Asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainittujen venähdysvammojen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 yläkolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä ja korvaussummaa 1000 euroa asianmukaisena. Asiantuntijalääkäri toteaa niin ikään, että A:lla todettu suoliluu-ristiluunivelen rappeuma, lonkkien alkava nivelrikko, lannerangan alimpien välilevyjen rappeuma sekä niistä johtuva kipuoireista ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä voida katsoa olevan syy-yhteyttä käsillä olevaan vahinkotapahtumaan.

Ottaen huomioon käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä erityisesti sen, että A:n oireilun on 14.1.2019 jälkeen katsottava aiheutuneen vahinkotapahtumasta täysin riippumattomasta sairaudesta, ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:lle ole myöskään aiheutunut pysyvää haittaa 27.11.2018 vastuuvahingosta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia