Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:lle (s. 1982) sattui 9.4.2018 laskettelutapaturma, jossa hän kaatui ja hänen oikea olkanivelensä meni rajusti pois sijoiltaan. Olkapää leikattiin joulukuussa 2018.
A:n oikea olkapää meni uudestaan sijoiltaan 4.1.2020 ilman ulkoista syytä. Olkapään magneettitutkimuksessa 6.1.2020 todettiin uuden sijoiltaanmenon jälkitila, nivelkupin etureunan murtuma ja kookas luupuutos sekä kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä. Olkaniveleen tehtiin 10.2.2020 leikkaustoimenpide, jossa luupuutos ja kiertäjäkalvosimen repeämä korjattiin.
A haki korvausta olkanivelen sijoiltaanmenon aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 9.4.2018 – 7.6.2020 luoton takaisinmaksuturvavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta tapaturmassa 9.4.2018 sijoiltaan menneen olkanivelen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä 9.4.2018 ja 9.4.2020 väliseltä ajalta yhteensä 360 päivältä. Tämän jälkeen yhtiö kieltäytyi jatkamasta korvauksen maksamista. Yhtiö totesi korvanneensa A:lle 9.4.2018 sattuneen tapaturman perusteella vakuutusehtojen enimmäismäärän 12 kuukaudelta, joten korvaus tämän vakuutustapahtuman osalta oli päättynyt. Olkanivelen sijoiltaanmeno 4.1.2020 ei ole ollut uusi vahinkotapahtuma, vaan se on ollut seurausta 9.4.2018 sattuneesta laskettelutapaturmasta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii, että FINE käsittelee asian. Hänelle on sattunut kaksi erillistä tapaturmaa, jotka ovat kohdistuneet samaan olkapäähän. Ensimmäinen tapaturma oli kaatuminen 9.4.2018, joka korjattiin leikkauksella joulukuussa 2018. Sama olkapää meni uudelleen sijoiltaan 4.1.2020, ja se korjattiin leikkauksella helmikuussa 2020.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole. Olkanivelen sijoiltaanmenoa 4.1.2020 ei voida katsoa uudeksi tapaturmaksi, vaan kyseinen sijoiltaanmeno on seurausta 9.4.2018 sattuneen laskettelutapaturman aiheuttamista vammoista.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa. (---)
Ehtojen kohdan 6.3 mukaan jäljempänä esitetyt korvausrajoitukset huomioon ottaen [vakuutusyhtiö] maksaa korvauksia kohdan 6.4 mukaisesti, jos vakuutettu tulee kohdassa 6.1 määritetyllä tavalla työkyvyttömäksi, työkyvyttömyys jatkuu yli 14 peräkkäisen päivän ajan ja vakuutettu on lääkärin hoidossa tuona aikana.
Ehtojen kohdan 6.4.2 mukaan korvausta maksetaan varhaisimpaan seuraavista ajankohdista: (---) [vakuutusyhtiö] on tämän vakuutuksen perusteella maksanut korvausta yhteensä 12 kuukaudelta (360 päivältä) samasta sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneen työkyvyttömyyden perusteella.
Ehtojen kohdan 6.4.4 mukaan, mikäli vakuutustapahtuman ja korvauksen maksamisen edellytykset kohdan 6.3 mukaan ovat täyttyneet vakuutuksen voimassaolon aikana, suoritetaan vakuutustapahtumasta korvausta kohdan 6.4.2 enimmäismäärään saakka.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys A:n oikean olkanivelen sijoiltaanmenosta aiheutuneen työkyvyttömyyden korvaamisesta.
A loukkasi 9.4.2018 oikean olkapäänsä laskettelutapaturmassa. Hänellä todettiin tapaturman jälkeen olkanivelen sijoiltaanmeno, ja olkapää leikattiin joulukuussa 2018. A:n oikea olkapää meni uudelleen sijoiltaan 4.1.2020, ja se leikattiin toistamiseen 10.2.2020. A on ollut olkanivelen sijoiltaanmenon takia lääkärin määräämällä sairauslomalla 9.4.2018 jälkeen useissa eri jaksoissa.
Asiassa on riidatonta, että yhtiö on maksanut A:lle työkyvyttömyyskorvausta 9.4.2018 sattuneen tapaturman perusteella vakuutusehtojen mukaisen 12 kuukauden (360 päivän) enimmäismäärän. Riidanalaista on, onko A:n olkanivelen sijoiltaanmenon 4.1.2020 katsottava olevan uusi, 9.4.2018 sattuneesta tapaturmasta riippumaton vahinkotapahtuma, josta aiheutunut työkyvyttömyys yhtiön tulisi korvata.
FINElle toimitettujen asiakirjojen perusteella A:n olkapää ei ole parantunut vuosien 2018 ja 2020 välillä. B-lääkärinlausunnon 2.5.2019 mukaan olkapää meni syksyllä 2018 toistuvasti sijoiltaan ja A:lle tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa todettiin iso Hill-Sachsin vaurio (painumismurtuma) sekä nivelen rustoreunuksen repeämä. Olkapää leikattiin joulukuussa 2018. Leikkauksessa tehtiin nivelen rustoreunuksen kiinnitys, kiertäjäkalvosinjänteen kiinnitys sekä niin sanottu remplissage-toimenpide Hill-Sachsin vaurion korjaamiseksi. B-lääkärintodistuksen 24.6.2019 mukaan olkapäässä oli leikkauksen jälkeen toiminnanvajausta. A on vakuutusyhtiölle 13.5.2020 tekemässään oikaisupyynnössä kertonut, että olkapää oireili pienimmästäkin rasituksesta ja säryt olivat kovat.
Olkapään sijoiltaanmeno 4.1.2020 on esitetyn selvityksen perusteella tapahtunut ilman ulkoista syytä. A on oikaisupyynnössä 13.5.2020 kertonut sijoiltaanmenon syynä olleen epäonnistunut leikkaus ja leikkauksen jälkihoito. Myöskään olkapään hoitoa koskevista lääkärinlausunnoista ei ilmene, että sijoiltaanmenoon olisi liittynyt tapaturmaa.
B-lääkärinlausunnon 6.5.2020 mukaan 6.1.2020 tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa todettiin uuden sijoiltaanmenon jälkitila. Nivelkupin etureuna oli murtunut ja siinä oli kookas luupuutos, mikä teki olkanivelestä erittäin epävakaan. Lisäksi todettiin kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä. Lausunnon mukaan kyse oli erittäin pahoista vammoista. Olkaniveleen tehtiin 10.2.2020 leikkaustoimenpide, jossa luupuutos ja kookas kiertäjäkalvosimen repeämä korjattiin. Lausunnon mukaan kyse oli alkuperäisestä 9.4.2018 tapahtuneesta vammasta, joka ei ollut parantunut ensimmäisessä leikkauksessa ja jonka seurauksena A oli edelleen työkyvytön 7.6.2020 saakka.
Vakuutusehtojen kohdan 6.4.2 mukaan samasta sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneen työkyvyttömyyden perusteella voidaan maksaa korvausta enintään 12 kuukaudelta (360 päivältä).
FINE viittaa asiassa esitettyyn selvitykseen ja toteaa, että A:lle ei ole sattunut 4.1.2020 tapaturmaa, vaan aiemmin vaurioitunut olkanivel on mennyt uudestaan sijoiltaan ilman ulkoista syytä. Olkanivelessä uuden sijoiltaanmenon jälkeen todetut vauriot ja epävakaus ovat seurausta alkuperäisestä 9.4.2018 sattuneesta tapaturmasta eivätkä 4.1.2020 tapahtuneesta sijoiltaanmenosta. Näin ollen myös 10.2.2020 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeisen työkyvyttömyyden on katsottava olevan seurausta 9.4.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta, eikä tilan voida myöskään katsoa johtuvan muusta, vahinkotapahtumasta 9.4.2018 riippumattomasta sairaudesta.
Yhtiö on maksanut A:lle korvausta 9.4.2018 sattuneesta olkanivelen sijoiltaanmenosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä vakuutusehtojen mukaisen 12 kuukauden enimmäismäärän. Näin ollen FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Brander