Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1980) löi 29.8.2018 kirveellä vasempaan käteensä. Hänellä todettiin tapaturman seurauksena viistohaava kämmenluiden päällä, etusormen ojentajajänteen vaurio ja 2. kämmenluun murtuma rystynivelen kohdalla. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 17.3.2020 antamassaan korvauspäätöksessä, että tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle haittaluokkaa yksi (1) vastaava pysyvä haitta ja maksoi sen mukaisen korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan hänen vasempaan käteensä jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokan kaksi (2) mukaista haittaa ja hän vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa sen mukaisen korvauksen. Myös maatalousyrittäjien eläkelaitos Mela on suorittanut hänelle samasta vammasta haittaluokan kaksi (2) mukaisen haittarahan.
Vakuutusyhtiön vastaus
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen. Valituksessa esitetty ei sisällä mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella aikaisemmin annettua ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas löi 29.8.2018 kirveellä vasempaan käteensä siten, että isku osui II- ja III rystysten väliin. Samana päivänä päivätyn ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän mukaan vasemmassa kädessä oli viistohaava kämmenluiden päällä ja etusormen ojennus oli kokonaan poissa pelistä. Asiakkaalla todettiin 2. kämmenluun avomurtuma rystynivelen kohdalla ja ojentajajänteen vaurio. Käsi leikattiin ja käytettävissä olevien selvitysten perusteella sen yhteydessä tehtiin murtuman ruuvikiinnitys ja jännerepeämän ompelu. Myöhemmin todettiin myös 3. sormen tunto herkistyneeksi etusormen puoleisella osalla lähinnä ruhjetyyppiseen tuntohermovaurioon sopien. 2.1.2019 suoritetussa leikkauksessa tehtiin ruuvin poisto sekä etusormen kahden ojentajajänteen jännekiinnikkeiden vapautus ja ommellankojen poisto.
Kivioja toteaa, että 29.8.2018 sattuneesta tapaturmasta asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta on todettavissa 12.12.2019 päivätyssä lääkärinlausunnossa esitetyn tilankuvauksen perusteella. Sen mukaan vasempaan käteen on jäänyt yliherkkyyttä, mutta liike on saatu palautettua. Pakkasella asiakas joutuu lopettamaan työskentelyn eikä pysty käyttämään lämpöhanskaa. Oireet ilmenevät koko keskisormen radiaalihermon haaran alueella ja vasen käsi väsyy äkkiä. Löydöksenä oli vasemman keskisormen dorsoradiaalisen (etusormen ja kämmenselän puoleisen neljänneksen) hermohaaran alueella yliherkkyyttä, tunto oli kuitenkin tallella. Sormien ojennus ja koukistus sujuivat täyteen. Puristusvoima oli oikealla 50kp ja vasemmalla 34 kp. Vasemman käden etusormen rystysessä oli hieman värimuutosta. Kipu oli 5 asteikolla 1-10. Kipulääkkeiden käytöstä mainitaan amitriptyliinikokeilu.
Kivioja toteaa, että toimintahäiriö kuvautuu ennen kaikkea keskisormessa. Esimerkkinä hän toteaa, että koko keskisormen amputoituminen vastaisi haittaluokkaa yksi. Tässä tapauksessa haitta-aste määritetään haittaluokituksen kohdan 1.3 (yläraaja kokonaisuutena) mukaan. Asiakkaan kohdalla vamman jälkitila asettuisi luokkaan kaksi (2), jos kyse olisi dominantista kädestä. Nyt kyse on kuitenkin vasemmasta ei-dominantista kädestä ja haittaluokka on siten yksi (1). Haittaluokka-arviossa otetaan huomioon kylmänarkuus, kipu ja puristusvoiman aleneminen.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 1.8.2018 - 31.7.2019 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.3.2018 alkaen voimassa olevia vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Vakuutusehtojen kohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö velvollinen suorittamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korkeamman kuin haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa, jonkin toisen, samasta vahingosta mahdollisesti korvausta suorittavan vakuutusyhtiön tai -laitoksen arvio tapaturmasta asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan asteesta, ei vaikuta asian arviointiin.
Asiakkaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa 29.8.2018 on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015. Korvauksen määrä on haittaluokan osoittama osuus tapaturman sattumishetkellä olleesta vakuutusmäärästä.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 12.12.2019 päivätyn tilankuvauksen mukaan asiakkaan vasempaan käteen on jäänyt tapaturman seurauksena yliherkkyyttä ja kylmänarkuutta. Oireet ilmenevät koko keskisormen radiaalihermon haaran alueella ja vasen käsi väsyy äkkiä. Liike on sen sijaan saatu palautettua ja sormien ojennus ja koukistus sujuvat täyteen. Vasemman keskisormen etusormen ja kämmenselän puoleisen neljänneksen hermohaaran alueella on yliherkkyyttä, mutta tunto on tallella. Puristusvoiman on todettu alentuneen, minkä lisäksi vasemman käden etusormen rystysessä on hieman värimuutosta. Kivun on mainittu olevan 5 asteikolla 1-10.
Sovellettavan haittaluokituspäätöksen mukaan haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään päätöksen mukaisia yleisempiä arviointikriteereitä. Sovellettavan haittaluokituspäätöksen kohdissa 1.1 ja 1.2 on kuvattu erilaisia sormien ja yläraajojen haittaa aiheuttavia tiloja. FINE viittaa edellä kuvattuun asiakkaan vasemman käden tilankuvaukseen ja katsoo, että asiakkaalle tapaturmassa 29.8.2018 aiheutunutta pysyvää haittaa ei voida määrittää haittaluokituksen yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla. Sovellettavaksi tulee siten haittakuokituspäätöksen kohta 1.3 (yläraajat kokonaisuutena). Kohdan 1.3 mukaan tilassa, jossa karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, on kyse lievästä toiminnanvajauksesta. Tällaisessa tilassa haitta asettuu asteikolle 0 – 3.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan tapauksessa haittaluokka-arviossa otetaan huomioon kuvattu kipu ja puristusvoiman aleneminen sekä kylmänarkuus, joiden perusteella vamman jälkitila asettuu luokkaan kaksi (2). Haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) mukaan kyseisessä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Koska asiakkaan tapauksessa vammautunut vasen käsi on hänen heikompi, ei-dominantti kätensä, vamman jälkitilasta asiakkaalle aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokan yksi (1) mukaista pysyvää haittaa.
FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta asiassa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud