Haku

FINE-030312

Tulosta

Asianumero: FINE-030312 (2021)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.05.2021

Henkilövahinko. Lääketieteellinen syy-yhteys. Tilapäinen haitta. Hammasvamma. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1943) oli 16.4.2017 kaatunut As Oy X:n huollettavalla katualueella. Kaatuessaan A lensi selälleen ja löi takaraivonsa tiehen.

A haki korvausta vahinkotapahtuman aiheuttamista henkilövahingoistaan As Oy X:n vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Korvauspäätöksen mukaan A:lle korvattiin 300 euroa tilapäisen haitan korvausta. Korvaus maksettiin polven ruhjevamman seurauksena. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoi, etteivät A:n kuvaamat vammat ole seurausta 16.4.2017 vahinkotapahtumasta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Näkemyksensä tueksi A selostaa seikkaperäisesti tapahtumien kulun vahinkotapahtumassa, tapaukseen liittyvän lääketieteellisen selvityksen sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Erityisesti A viittaa 5.7.2018 annettuun hammaslääkärinlausuntoon, jonka mukaan A:n leuka on murtunut 16.4.2017 kaatumisen seurauksena.

A vaatii valituksessaan edelleen vastuuvakuutuksesta korvattavaksi myös alaleuan murtumasta aiheutunutta tilapäistä ja pysyvää haitta. A viittaa henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kohtaan 2.5.2–2.5.3, jossa korvaussuositus tilapäisestä haitasta on 2.500–7.000 euroa, siten että haitan määräksi vahvistetaan 7.000 euroa. Pysyvän haitan A katso vastaavan voimassaolevan haittaluokitusasetuksen kohtaa 5.2 siten, että haittaluokaksi vahvistetaan 2 (kaksi).

A toteaa, että leuka on murtunut kaatumisen seurauksena ja sitten luutunut virheasentoon. A vaatii siten myös leukamurtumasta johtuvan tilapäisen ja pysyvän haitan korvaamista edellä todetun vaatimuksen mukaisesti As Oy X:n vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastineen vastaanottamisen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa vielä, ettei hän ole kaatunut elokuussa 2017 ainakaan niin, että hän olisi satuttanut leukaansa. Siltä osin, kun vakuutusyhtiö on esittänyt 5.7.2018 hammaslääkärinlausunnon olevan ristiriidassa asiassa esitetyn muun lääketieteellisen selvityksen kanssa, A toteaa, että asiassa nimenomaan annettava painavampi merkitys myöhemmälle selvitykselle. A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö ei ole kyennyt esittämään mitään sellaista selvitystä, jonka perusteella vahinkoa ei tulisi korvata 16.4.2017 tapaturman seurauksena. Näkemyksensä tueksi A viittaa vielä uuteen 11.9.2020 päivättyyn hammaslääkärinlausuntoon.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A tuo edelleen esille kantansa siitä, että leukamurtuma on sattunut 16.4.2017 tapaturman seurauksena. Hänellä on tuolloin ollut vahva lääkitys, mikä osaltaan selittää sen, että alkuvaiheen hoidossa on ollut virhekirjauksia. Asiassa ei edelleenkään ole esitetty vaihtoehtoista syytä leuan murtumiselle ja tätä eivät myöskään asiantuntijalääkäri Piirosen esittämät arviot muuta. Asiassa tulee huomioida ratkaisevana ja luotettavimpana selvityksenä 5.7.2018 annettu lausunto, jonka mukaan murtuma on aiheutunut nimenomaan 16.4.2017 vahinkotapahtuman seurauksena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Niin ikään vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään lausutun kantansa.

Vastineessaan yhtiö viittaa vielä käytettävissään olevaan selvitykseen, jonka mukaan A:lla ei ole omia hampaita ylä- eikä alaleuassa. A:n alaleuka on myös erittäin matala ja ohut. Tällainen hampaaton ja pieneksi mataloitunut alaleuka murtuu pienelläkin voimalla. Niin ikään yhtiö toteaa, että leuan murtuman oireita ovat kipu, turvotus, verenvuoto, alaleuan virheasento sekä usein myös alaleuan liike- ja tuntohermon vaurio, joka aiheuttaa ainakin jonkinasteisen tuntomuutoksen alahuuleen.

Yhtiö toteaa, että A on kaatumistaan seuraavana päivänä hakeutunut verivirtsaisuuden vuoksi hoitoon. Käynnin yhteydessä A:lla on kuvattu olleen kipuja polvissa ja selässä. 21.4.2017 alkaneen hoitojakson aikana A on muun muassa syönyt aamupalaa normaalisti eikä hänellä ole mainittu olleen syömiseen liittyviä kipuja. Jakson ajalta ei ole myöskään muita kirjauksia alaleuan alueelle kohdistuneesta tapaturmasta. Yhtiö toteaa, että A on käynyt varaamassa 11.7.2017 implanttihoitojen kontrolliaikaa leukakirurgian poliklinikalla. Tällöin A on kertonut, ettei suussa ole ongelmaa. A on sittemmin hakeutunut 11.9.2017 hammas-, suu-, ja leukakirurgian poliklinikalle, jolloin hän on maininnut kaatuneensa pääsiäisen aikaan lyöden kasvojaan. 11.9.2017 käynnin yhteydessä hammaslääkäri on todennut A:n leuassa kliinisesti myötäävyyttä ja tällöin on herännyt epäily murtumasta. 12.9.2017 on röntgenkuvauksessa todettu vasemmalla puolella alaleukaa murtuma. Röntgenlähetteessä oli murtuma arvioitu mahdollisesti vanhaksi murtumaksi, mutta myöhemmin A:ta hoitaneet lääkärit ovat huomioineet, ettei A:lla ole todettavissa tyypillistä vähän murtuman reseptiota ja leuan alla on havaittu myös tuore hematooma sekä tuntopuutosta vasemmassa suupielessä. Samoin sittemmin leuan leikkauksessa 13.9.2017 ei todettu mitään pitkäaikaista infektiota murtuma-alueella. Samoin mitään luutumattomaan murtumaan viittaavaa ei tullut leikkauksessa esille. Näin ollen yhtiö katsoo, että lausunnossa 5.7.2018 todettu siitä, että murtuma olisi saanut alkunsa 16.4.2017 vahinkotapahtuman seurauksena, on ristiriidassa muun lääketieteellisen selvityksen kanssa.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:n leukamurtuma ole aiheutunut hänen kaatumisestaan 16.4.2017, vaan oletettavasti tuoreemmasta elokuussa 2017 sattuneesta kaatumisesta, josta aiheutuneet vammat eivät ole As Oy X:n vastuuvakuutuksesta korvattavia.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksen ottaneella As Oy X:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että kaksi päivää 16.4.2017 sattuneen tapaturman jälkeen tehdyssä lääkärintarkastuksessa A:lla on todettu molemmissa polvissa rupeutumassa olevat ihorikot. Tämän lisäksi A:lla on ollut selkäkipua alaselän lihaksistossa. Lähes viisi kuukautta tapaturman jälkeen 11.9.2017 A:lla on todettu leukamurtuma vasemmalla alaleuassa.

Piironen toteaa, että leukamurtuma on todettu 12.9.2017, kun päivää aiemmin otetussa röntgenkuvassa on ollut nähtävissä dislokoitunut murtuma, jossa murtuma-alueen luun päät eivät ole enää kohdanneet normaalisti, vaan vasemman leukanivelen puoleinen murtumapää on siirtynyt pois paikaltaan. Lisäksi murtuman voimasta murtuma-alueelle on syntynyt irtokappale. Piironen toteaa, että jos tällainen murtuma olisi syntynyt 16.4.2017 tapaturmassa, on todennäköistä, että A:lle olisi asfaltti- ja betonilaatta-alustalle kaatuessaan syntynyt leukojen alueelle jonkinlaista ulkoista merkkiä tapaturmasta. Sellaisia ei ole todettu.

Piironen selvittää, että tämän tyyppisen leukamurtuman seurauksena tulee potilaalle yleensä heti kipua, turvotusta, verenpurkauma ja mahdollisesti toispuoleista tuntohäiriötä huuleen ja leuankärkeen. Sellaista ei ole lääkärin tutkimuksessa todettu, eikä A myöskään ole em. oireista lääkintähuoltohenkilöstölle ilmoittanut lähes viiteen kuukauteen. A:lla on ollut laajojen leukaleikkausten jälkeen yläleuassa kiinteä implanttikantoinen proteettinen rakenne ja alaleuassa implanttikantoinen irrallinen peittoproteesi. Kyseiset rakenteet ovat valmistettu hyvin tarkasti toisiinsa ja muuhun suuhun sopiviksi ja niillä voi purressa rasittaa leukojen luita ja lihaksia varsin kovalla voimalla. On epätodennäköistä, että A:lla ei ensinnäkään olisi ollut mitään edellä kuvatuista tyypillisistä murtuman oireista eikä hän olisi esimerkiksi purressaan huomannut mitään muutoksia purennassa ja proteesin sopimisessa, jos leuka olisi murtunut edellä kuvatulla tavalla ja siinä olisi leukojen asentoa muuttava dislokoitunut murtuma.

Johtopäätöksenään Piironen toteaa, ettei A:lle ole syntynyt 16.4.2017 vahinkotapahtuman seurauksena leukavammoja tai -oireita eikä näin ollen A:lle ole syntynyt myöskään tällaisista vammoista aiheutuvaa tilapäistä tai pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt A on tyytymätön vahinkotapahtuman 16.4.2017 johdosta hänelle aiheutuneiden hammas- ja leukavammojen johdosta suoritettuihin haittakorvauksiin.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §: mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Asian arviointi

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan 16.4.2017 sattuneen tapaturman jälkeen 18.4.2017 tehdyssä lääkärintarkastuksessa A:lla on todettu molemmissa polvissa rupeutumassa olevat ihorikot. Tämän lisäksi A:lla on ollut selkäkipua alaselän lihaksistossa. 2.9.2017 hoitotyölomakkeessa on merkintä A:n puhelusta, jossa A kertoo kaatuneensa kaksi päivää aiemmin, jonka seurauksena hänellä on poski turvoksissa. 12.9.2017 kliinisessä ja röntgenologisessa tutkimuksessa A:lla on todettu leukamurtuma. Tuoreen murtuman tunnusmerkkinä A:lla on todettu hematooma (verenpurkauma) leuan alla. A:lla todettiin myös tuntomuutosta vasemmalla suupielessä. A:n leukamurtuma leikattiin 13.9.2017. Leikkauksessa ei todettu vanhan murtuman virheasentoon luutumista tai valeniveltä. 14.9.2017 epikriisin sanellut ja leikkauksessa mukana ollut hammaslääkäri on maininnut kyseessä olevan tuoreen oloinen dislokoitunut murtuma. 14.9.2017 kontrolliröntgenkuvan lähetteeseen on kirjattu, että A on kaatunut 8/2017 ja todettu sen jälkeen vasemman puolen leukamurtuma. 5.7.2018 lääkärinlausunnossa on vielä noin puolitoista vuotta vahinkotapahtuman jälkeen todettu, että 16.4.2017 kaatuminen on A:lla todetun leukamurtuman selittävä tekijä.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta siitä, onko A:lla 11.9.2017 todettu leukamurtuma seurausta 16.4.2017 kaatumisesta.  Lausunnossaan Piironen toteaa, että jälkikäteen röntgenkuvia tarkastellessa voidaan todeta 11.9.2017 otetussa kuvassa luiden reuna-alueiden olevan hyvin terävät ja tarkkarajaiset viitaten tuoreeseen murtumaan. Ensimmäisessä leikkauksen jälkeisessä kontrollikuvassa 22.9.2017 ei vielä ajan mukanaan tuomaa luun päiden reuna-alueiden pyöristymistä ole nähtävissä. Kuitenkin kontrollikuvassa 30.11.2017 (2,5 kk leikkauksen jälkeen) sellainen on kuitenkin jo selkeästi todettavissa. Piironen toteaakin lausunnossaan, että vaikuttaa hyvin epätodennäköiseltä, että murtuma olisi voinut sattua 16.4.2017, eikä mitään luun reuna-alueiden pyöristymistä olisi tapahtunut 5 kuukaudessa aikavälillä 16.4.2017–11.9.2017, kun sitä oli selkeästi nähtävissä samalla potilaalla 2,5 kuukaudessa 11.9.2017–30.11.2017.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sen ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön ja niiden objektiiviseen arviointiin. Vakuutuslautakunta viittaa erityisesti käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiassa voida katsoa selvitetyn, että A:n leukamurtuma olisi seurasta hänelle 16.4.2017 sattuneesta kaatumistapaturmasta. Näin ollen leukamurtumasta aiheutunut tilapäinen haitta tai sen seurauksena mahdollisesti syntynyt pysyvä haitta eivät Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ole myöskään vastuuvakuutuksen perusteella korvattavia.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia