Haku

FINE-030252

Tulosta

Asianumero: FINE-030252 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.04.2021

Jalkaterän ja nilkan oireilun ja hoidon tarpeen syy-yhteys tapaturmaan. Kuinka pitkältä ajalta tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata yksityistapaturmava-kuutuksesta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1952) oli kaatunut hiihtäessä 4.4.2017. Asiakkaan oikea nilkka oli vääntynyt ja jalkaterä oli revähtänyt. Asiakas oli hakeutunut jalan oireilun johdosta lääkäriin 19.4.2017.

Asiakas on hakenut korvausta vamman hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan tapaturmavamman hoitokuluja 22.5.2017 saakka venähdysvammana. Tämän ajankohdan jälkeen vakuutusyhtiö ei ole suorittanut korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on osteofyytin eli luupiikin aiheuttama oireilu, joka johtuu tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä tilasta. Asiakkaan asia on ollut myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa, mutta vakuutusyhtiön päätös ei ole muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.  Asiakkaan mukaan hän oli terve ennen tapaturmaa eikä hänellä ole esimerkiksi todettu nivelrikkoa aikaisemmin. Lisäksi asiakas kertoo, että hänellä oli hiihtäessään vauhtia ja hän kaatui mahalleen suksien päälle.  Asiakas vaatii edelleen korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa ja viittaa aikaisempiin päätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen 19.4.2017 kliinisessä tutkimuksessa, että asiakas ontui hieman, asiakkaan oikea nilkka oli vakaa, eikä siinä ollut turvotusta. Taivutus-ojennusliikkeen todettiin aiheuttavan kipua. Suoritetussa röntgentutkimuksessa todettiin ulkokehräksen kärjen seudussa pyöreäreunainen tiivistymä, mutta luuvammoja ei todettu.

Karjalaisen lausunnon mukaan ortopedin vastaanotolla 30.6.2017 todettiin ontumista ja arkuutta toisen ja kolmannen jalkapöydänluun välissä sekä kipua puristaen. Suoritetussa röntgentutkimuksessa todettiin luukielekkeisyyttä. Hoidoksi määräytyi kortisonipuuduteseospistos ja tukevan kengän käyttö. Ortopedin kontrollissa 13.10.2017 pahin aristus todettiin olevan neljännen ja viidennen jalkapöydänluun tyvien välillä ja poikittaisen holvin todettiin laskeutuneen, mutta ei aristavan. Magneettitutkimuksessa todettiin Karjalaisen lausunnon mukaan jalkaterän keskialueen nivelten laajat nivelrikkomuutokset ja nilkan ulompien nivelsiteiden korjauksen jälkitila. Jännerakenteet todettiin ehyiksi. Asiakkaan oireilun jatkuttua ja asiakkaan jalkaterän sisäsivuille paikantuneen kivun vuoksi suoritettiin 7.8.2019 jalkaterän veneluun ja vaajaluun välisen nivelen luudutus. Myöhemmillä hoitokäynneillä todettiin Karjalaisen lausunnon mukaan veneluun ja keskimmäisen vaajaluun välisen nivelen rappeumaa ja ensimmäisen ja toisen jalkapöydänluun tyvinivelten ja isovarpaan tyvinivelen nivelrikkoa. Hoitoa jatkettiin lääkeainepistoksilla, tulehduskipulääkkeillä, tukipohjallisilla, tukevilla kengillä ja lihasharjoituksilla fysioterapian tukemana.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan jalkaterän laaja-alaisella nivelrikkokehityksellä ja aiemman nilkan ulompien nivelsiteiden jälkeisen nivelsidekorjauksen jälkitilalla ei ole yhteyttä asiakkaalle tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan hoidot ja jatkotutkimukset 30.6.2017 alkaen eivät liity vahinkotapahtuman hoitoon. Karjalaisen lausunnon mukaan myöhemmin annetut lääkeainepistokset ja jalkaterän nivelen luudutus ovat vahinkotapahtumasta riippumattomien sairauksien hoitoa. Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensihoitokäynti ja röntgentutkimus.

Sopimusehdot

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2014 alkaen, kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillisiä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 1.3 (rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 (rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvatta-vasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Asiakkaalle on tapahtunut tapaturma 4.4.2017 hänen kaaduttuaan hiihtolenkillä. Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean jalan jalkapöydän ja nilkan tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 22.5.2017 jälkeiseltä ajalta tapaturmaperäisenä vai onko kysymyksessä tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen oireilu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Vamman korvattavuus edellyttää siten vakuutusehtojen mukaan edellä esitettyä syy-yhteyttä tapaturmaan. Lisäksi vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, mikäli korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun katsotaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin 4.4.2017 tapahtuneen kaatumistapaturman jälkeen ensimmäisellä lääkärikäynnillä 19.4.2017 hoitokertomuksen mukaan ontumista, mutta nilkka todettiin vakaaksi, eikä siinä ollut turvotusta. Nilkassa oli kipua taivutus-ojennusliikettä suoritettaessa. Nilkan samana päivänä suoritetun röntgentutkimuksen röntgenlausunnossa ei todettu tuoreita traumaattisiksi tulkittavia luuvammoja.  Asiakkaan oireilun jatkuessa suoritetuissa tutkimuksissa on todettu, että asiakkaalla on jalkaterän laaja-alainen nivelrikko ja aiemman nilkan ulompien nivelsiteiden jälkeisen nivelsidekorjauksen jälkitila. Jalan jännerakenteet todettiin ehjäksi ja normaaliksi (magneettitutkimus 18.10.2017). Kivun vuoksi asiakkaalle suoritettiin 7.8.2019 jalkaluun ja vaajaluunvälisen nivelen luudutus.

Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksia yksityistapaturmavakuutuksesta asiakkaalle 22.5.2017 suoritettuun röntgentutkimukseen saakka. Tämän ajankohdan jälkeen vakuutusyhtiö ei ole suorittanut korvauksia hoitokuluista. Vakuutusyhtiön mukaan hoitokäynti 30.6.2017 liittyy tapaturmasta riippumattoman oireilun hoitoon.

Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että asiakkaan oikean jalkaterän ja nilkan oireilu ja hoidon tarve alkaen 30.6.2017 sekä suoritettu luudutusleikkaus eivät ole syy-yhteydessä tapahtuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että kyseessä on vahinkotapahtumasta 4.4.2017 riippumattomien sairaus- ja rappeumaperäisten oireiden hoito. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta 30.6.2017 hoitokäyntiä sekä muita kustannuksia kyseisen ajankohdan jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisena. FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia