Tapahtumatiedot

Kuolintodistuksen mukaan A oli alkuvuodesta 2018 hakeutunut päivystykseen edellisen vuorokauden aikana alkaneen sydämen eteisvärinän vuoksi. Sairaalan ilmoittautumispisteessä A oli äkillisesti mennyt tajuttomaksi ja kaatunut maahan. Tutkimuksessa hänen sydämessään todettiin eteis-kammiojohtumishäiriö. A:lle tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa todettiin kallonpohjanmurtuma ja laaja tuore kovankalvonalainen molemminpuolinen verenvuoto, joka oli vasemmalla laajempi. A menehtyi kallonsisäisen paineen kohoamisen vuoksi.         

A:n edunsaajat hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta kuolematapauskorvausta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n kaatuminen ja siitä seuranneet vammat ovat aiheutuneet hänen sairaudestaan. Kysymys on ollut eteis-kammiojohtumishäiriön aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmana vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta. Päätöksen mukaan korvausta ei makseta.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaativat kuolemantapauskorvauksen maksamista. Valituksen mukaan vakuutusyhtiön ratkaisu on ristiriidassa kuolemansyylausunnon kanssa, josta ilmenee, että A:n sydämessä ei todettu tautimuutoksia. A:lle aiemmin tehdyssä sydämen rasituskokeessa ja ultraäänitutkimuksessa hänen suorituskykynsä oli todettu erinomaiseksi. Hänellä oli todettu tuolloin terveen sydämen eteisvärinäkohtaus. A:ta hoitaneen neurokirurgin mukaan kaatumisen syytä on jälkikäteen mahdoton selvittää. A:lla kaatumisen jälkeen havaittu eteis-kammiokatkos on voinut syntyä myös kallonmurtuman seurauksena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n omaisten vaatimuksen. A on sairastanut kohtauksittaista eteisvärinää. Vahinkotilanteessa A on mennyt äkillisesti tajuttomaksi ja kaatunut. Kaatumiselle ei ole ollut ulkoista tekijää, kuten kompastumista tai liukastumista.  Kaatumisen syynä on ollut tajuttomuuskohtaus, joka on johtunut sydänsairaudesta eli eteisvärinästä. Tajunnanmenetys on kohtauksittaisen eteisvärinän tunnettu oire.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintä 20.9.2013, A:n kuolintodistus ja kuolemansyylausunto sekä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 5.5.2020.

Potilaskertomusmerkinnän 20.9.2013 mukaan A:lla oli ollut edeltäen kesällä 2013 eteisvärinäkohtaus. Nyt rytmihäiriökohtaus oli alkanut levossa saunomisen ja valvomisen jälkeen. A:n suvussa oli ollut eteisvärinää ja eteisperäisiä tiheälyöntisiä rytmihäiriöitä. A:lle tehdyssä rasituskokeessa todettiin erinomainen suorituskyky ja normaali verenpainereaktio. Viitteitä kudosvaurioista tai merkittävistä rytmihäiriöistä ei todettu. Sydämen ultraäänitutkimuksessa ei todettu merkityksellisiä rakenteellisia poikkeavaisuuksia. Tutkimuksessa pidettiin mahdollisena, että A:n eteisvärinän taustalla olisi voinut olla vagaalinen mekanismi. Diagnoosimerkintänä oli terveen sydämen flimmerikohtaus.

A:n kuolintodistukseen peruskuolemansyyksi on merkitty kallonpohjan murtuma ja siihen liittyvä vammanjälkeinen lukinkalvonalainen ja kovankalvonalainen verenvuoto. Kuolintodistuksen mukaan A:lla ei ollut tiedossa pitkäaikaisia sairauksia lukuun ottamatta eteisvärinäkohtauksia. Hänelle oli aikaisemmin kahdesti tehty sydämen eteisvärinän vuoksi sydämen tahdistaminen, rytmin kääntö. A oli hakeutunut päivystykseen edellisen vuorokauden aikana alkaneen sydämen eteisvärinän vuoksi. Sairaalan ilmoittautumisluukulla A oli äkillisesti mennyt tajuttomaksi ja kaatunut maahan. Sydämessä todettiin eteis-kammiojohtumishäiriö. A oli tajuton ja tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa todettiin kallonpohjan murtuma ja laaja tuore kovakalvonalainen verenvuoto molemmin puolin, mikä vuoto oli vasemmalla laajempi. A menehtyi kallonsisäisen paineen kohoamisen vuoksi. Kuolintodistukseen oli kuolemanluokaksi merkitty tapaturma.

A:n kuolemansyylausunnon mukaan A:lla todettiin oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa ja siihen liittyvissä tutkimuksissa kallonpohjan saranamurtuma sekä kallon sisäisiä vammanjälkeisiä verenvuotoja sekä aivorungossa kohonneen aivopaineen aiheuttamia ruhjeita. Tautimuutoksina todettiin keuhkoissa voimakas nestepöhö ja maksassa oli lievä verentungos. Sydämessä todettiin, että sepelvaltimoiden seinämissä oli yksittäisiä rasvaläiskiä, mutta muutoin suonet olivat avoimet. Sydänlihaksessa oli hyvin vähäistä hentoa juosteista sidekudoslisää, mutta muita poikkeavia muutoksia ei ollut todettavissa.

Kuolemansyylausunnon perustelujen mukaan tutkimuksessa ei ollut todettavissa tautimuutoksia, jotka olisivat aiheuttaneet tai vaikuttaneet kuolemaan. Esitietojen mukaan A:lla oli ollut sydämen rytmihäiriöitä, minkä vuoksi hän oli nytkin hakeutunut sairaalahoitoon. Sydänlihaksessa ei ollut todettavissa tautimuutoksia. Oikeuskemian tutkimuksessa ei myöskään ollut todettavissa lääkeaineita, jotka olisivat aiheuttaneet sydämen rytmihäiriöitä. Sydämen rytmihäiriöiden esiintyminen ilman lihaksessa näkyviä muutoksia on mahdollista. Kuolemansyylausunnon päätelmässä todetaan, että löydösten perusteella kallonpohjan murtuma ja siihen liittyvä kovakalvonalainen verenvuoto ja vammanjälkeinen lukinkalvonalainen verenvuoto merkitään kuolintodistukseen A:n perus- ja välittömäksi kuolinsyyksi.

A:ta vahinkotapahtuman jälkeen hoitaneen neurokirurgin antaman vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 5.5.2020 mukaan A oli hakeutunut sairaalaan edellisen vuorokauden aikana alkaneen eteisvärinän vuoksi. Ilmoittautuessaan hän oli pyörtynyt äkillisesti, lyönyt päänsä ja mennyt tajuttomaksi. Mustuaiset olivat alusta alkaen laajat. Sydänfilmissä oli alkuun johtumishäiriö (totaaliblokki), joka korjaantui nopeasti. Pään tietokonekerrostutkimuksessa oli molemmin puolin kallonmurtuma sekä ohuet subduraalihematoomat. Basaaliset likvortilat olivat kuvissa ummessa viitaten korkeaan kallonsisäiseen paineeseen.

A siirrettiin neurokirurgian erikoisalaa hoitavaan sairaalaan. Verisuonikuvauksessa todettiin hidastunut täyttö aivovaltimoissa. Vasen päänvaltimo oli tukossa kallonpohjan alapuolelta lähtien. Pään tietokonekerrostutkimuksessa todettiin, että tilanahtaus oli edelleen lisääntynyt. Maksimaalisesta hoidosta huolimatta A oli syvästi tajuton ja mustuaiset pysyivät laajoina. Hoitavan neurokirurgin antaman vapaamuotoisen lääkärinlausunnon mukaan alkuvaiheen kaatumisen syytä on jälkikäteen mahdoton selvittää. Sen seurauksena syntynyt vaikea aivovamma kuitenkin johti A:n kuolemaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys oikeudesta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksettavaan kuolemantapauskorvaukseen. Tarkemmin ottaen kysymys on siitä, onko A:n vammaan johtaneen kaatumisen välittömänä syynä ollut hänen sairaudestaan aiheutunut tajuttomuuskohtaus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.--

Vakuutusehtojen kohdan 3.5 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti.--

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata [muun muassa] vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.  

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutukseen otetun rajoitusehdon perusteella tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta. Sanottu rajoitus merkitsee sitä, että tapaturmakäsitteen täyttävän vahinkotapahtuman aiheuttama vamma tai siitä seurannut kuolema eivät tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi, jos vamma on aiheutunut sairauden vuoksi.  

Oikeuslääkäri on merkinnyt A:n kuolintodistukseen peruskuolemansyyksi kallonpohjan murtuman ja siihen liittyvän vammanjälkeisen lukinkalvonalaisen verenvuodon sekä kovankalvonalaisen verenvuodon. Kuolemanluokaksi on merkitty tapaturma. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n tapaturmavammat, jotka sittemmin johtivat hänen kuolemaansa, olivat aiheutuneet hänen iskeydyttyään lattiaan. Tällaisessa tilanteessa tapaturmakäsitteen edellyttämänä ulkoisena syynä on ratkaisukäytännössä pidetty kehonosan iskeytymistä ulkoiseen esteen, kuten lattiaan. Saadun selvityksen perusteella vahinkotapahtumassa on ollut kysymys vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen mukaisesta tapaturmasta.  

Vakuutusyhtiö on vedonnut korvausvastuustaan vapautuakseen siihen, että A:n kaatuminen on aiheutunut sairauden aiheuttamasta vammasta eli sydänperäisen sairauden takia sattuneesta kaatumisesta. A:n edunsaajat toteavat hoitaneen neurokirurgin lausuntoon viitaten, että A:n kaatumisen syytä on jälkikäteen mahdoton selvittää. He toteavat myös, että A:lla kaatumisen jälkeen havaittu eteis-kammiokatkos on voinut syntyä myös kallomurtuman seurauksena.

Voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuksenantajalla, joka korvausvastuusta vapautuakseen vetoaa vakuutussopimukseen otettuun rajoitusehtoon, on lähtökohtainen näyttövelvollisuus rajoitusehdon mukaisen olosuhteen olemassaolosta. Tämän tapauksen arvioinnissa on keskeistä se, voidaanko asiassa katsoa selvitetyn, että A:n kaatuminen on aiheutunut hänen sairaudestaan. 

Tapauksessa on riidatonta, että sairaalan ilmoittautumispisteessä A oli äkillisesti mennyt tajuttomaksi ja kaatunut maahan. Hän oli hakeutunut sairaalaan sydämen eteisvärinän vuoksi. A:lla oli myös aikaisemmin ilmennyt eteisvärinäkohtauksia. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla oli välittömästi vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksessa todettu eteis-kammiojohtumishäiriö, joka oli asteeltaan totaaliblokki eli täydellinen eteis-kammiokatkos. Ruumiinavauksessa A:n sydämestä ei tehty patologisia sairauslöydöksiä.   

Vakuutuslautakunta toteaa, että teoksen Kardiologia (päätoimittajat Heikkilä ja Kupari, Kustannus Oy Duodecim, 2008.) osion ”Rytmihäiriöt” kohdan ”Hitaat rytmihäiriöt” (Matti Viitasalo) käsitellään muun muassa eteiskammiokatkoksia. Sen mukaan (s. 629) ”[h]idas sydämen rytmi voi johtua joko sydäntä tahdistavan sähköärsykkeen syntymisen tai sähköärsykkeen johtumisen häiriöistä. Potilaan tuntema oire on heikotus, huimaus tai äkillinen tajunnanhäiriö.” Kyseisen osion mukaan (s. 635) ” [t]äydellisessä eteis-kammiokatkoksessa eteisten aktivaatio ei johdu lainkaan kammioihin ja eteiset ja kammiot ja toisistaan riippumatta oman rytminsä varassa.”  Samalla sivulla todetaan, että ”[t]akykardian [tiheälyöntisen rytmihäiriön] pysähtymisen jälkeen täydellinen eteis-kammiokatkos voi esiintyä ohimenevänä ilmiönä.”

A:lla oli ennen vahinkotapahtumaa ollut eteisvärinäkohtauksia ja hän oli nyt hakeutunut sairaalaan nimenomaisesti sydämen eteisvärinän vuoksi.  Kaatumisen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla kuvataan todetun täydellinen eteis-kammiokatkos. A:n tajuttomuuskohtaus selittyy käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen huomioiden luotettavasti sydänoireiden aiheuttamaksi. Myös vahinkotapahtumasta saatu kuvaus tukee sitä, että A:n kaatumisen syynä on ollut sydänperäinen oire, joka on johtanut tajuttomuuteen ja sitä seuranneeseen kaatumiseen. Selvityksestä ei ilmene sydänperäisen oireen ohella muuta nimenomaista syytä, joka olisi voinut aiheuttaa A:n kaatumisen.

Yksityistapaturmavakuutusasian arvioinnissa kuolintodistus ja kuolemansyylausunto huomioidaan asiaa koskevana lääketieteellisenä selvityksenä. Ne kuitenkaan eivät sido siten, että niiden lopputulema tai perustelut olisivat ratkaisutoiminnassa sitovia.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa tuleen selvityksi, että A:n kaatuminen, jonka seurauksena A sai kuolemaan johtaneet vammat, aiheutui hänen sydänsairaudestaan johtuneesta tajuttomuuskohtauksesta. Tarkasteltaessa vakuutusyhtiön korvausvastuuta yksityistapaturmavakuutuksen sopimusehtojen perusteella A:n vammat ovat tällaisessa tilanteessa sairauden aiheuttamia. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä kuolemantapauksen perusteella maksettava korvaus yksityistapaturmavakuutuksen sopimusehtojen nojalla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov