Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1973) loukkasi vasenta polveaan ensin 1.11.2018 astuessaan monttuun, jolloin polvi vääntyi. Kyseessä oli työtapaturma. Polvi leikattiin 21.3.2019.
Asiakas loukkasi vasemman polvensa uudestaan 27.5.2019 kompastuessaan metalliseen sidelankaan. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutus sisältää muun muassa korvauksen tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista sekä päiväkorvauksen tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta. Ensimmäinen, 1.11.2018 sattunut tapaturma on ensisijaisesti käsitelty työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen vakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö maksoi 1.11.2018 sattuneen tapaturman johdosta päiväkorvausta ajalta 4.11.2018 - 31.5.2019. Jälkimmäisen tapaturman osalta yhtiö katsoi, että kyseessä oli venähdysvamma ja tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 29.5.2019 mennessä. Tämän tapaturman osalta ei maksettu erikseen päiväkorvausta, koska asiakas oli 31.5.2019 saakka sairauslomalla aiemman tapaturman jälkeen todetun vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämän johdosta. Yhtiön kannan mukaan myöhempi työkyvyttömyys sekä hoidon tarve johtuvat sairausperäisistä vasemman polven nivelrikosta ja rustovauriosta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas tarkentaa tapaturman 1.11.2018 kulkua. Asentaessaan painavaa seinämuottia, asiakas piti muotin uloimmasta päästä kiinni ja seinämuotin kääntyessä nosturin avittamana muotti tempaisi mukaansa, minkä seurauksena asiakkaan jalka iskeytyi betonipohjaiseen monttuun. Jalkaterä osui vastapenkkaan aiheuttaen polven vääntymisen. Asiakkaan 21.3.2019 leikattu jalka tarttui metalliseen sidelankaan 27.5.2019, minkä seurauksena asiakas kaatui kädet edellä ja loukkasi leikattua polveaan. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan korvausta myös 29.5.2019 jälkeen. Työkyvyttömyysajan päivärahaa asiakas vaatii 1.11.2018 alkaen vuoden ajan. Hoitavien ortopedien mukaan molemmat tapaturmat ovat aiheuttaneet työkyvyttömyyttä ja toipuminen on niiden johdosta pitkittynyt. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta 7.8.2020 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas pyytää käsittelemään tapaturmia kahtena erillisenä tapaturmana.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa asiassa aiemmin esittämiinsä perusteluihin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että tapaturman 1.11.2018 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettiin vasemman polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan takasarven kiinnityksen repeämä. Nivelkierukan takasarven kiinnityksen repeämä kiinnitettiin ja rustopintoja siistittiin tähystystoimenpiteessä 21.3.2019. Toisen, 27.5.2019 sattuneen tapaturman jälkeen vastaanottokäynnillä 27.5.2019 ei kliinisessä tutkimuksessa todettu vaurioita, vasen polvi todettiin vakaaksi ja liikeala normaaliksi. Polvilumpio-reisiluunivel todettiin rahisevaksi ja kivuttomaksi. Polvipistolla saatiin reilusti nestettä ja tilalle laitettiin kortisoni-puudutepistos.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kuvatut tapaturmat eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi aiheuttamaan polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen rustomuutoksia. Tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tuoreisiin rustovaurioihin liittyvää rustopinnanalisen hohkaluun turvotustilaa eikä polvipistoksissa niihin yleisesti liittyvää veripolvea. Tapaturman 1.11.2018 johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti 29.11.2018. Vahinkotapahtuman 27.5.2019 johdosta ei ole ollut aihetta tutkimuksiin tai hoitoihin. Vastaanottokäynnillä 29.5.2019 tutkittiin ja hoidettiin vasemman polven aiemmin todettuja sairausperäisiä tiloja. Tapaturman 1.11.2018 yhteydessä sattuneen polven venähdyksen johdosta on sairausloma ollut perusteltu 29.11.2018 saakka. Tuolloin polven kliininen tila on ollut hyvä: polvi on ollut vakaa, ojennus täysi ja polvilumpio-reisiluunivel rahiseva, mutta kivuton. Liikkuminen on ollut vaivatonta ja kyykkyyn-ylös-liike on onnistunut.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa taituki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 2 (Korvaukset) alakohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Ehtojen kohdan 2.3 (Päiväkorvaukset) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa hoitokulujen ja päivärahan korvattavuudesta. Vakuutusyhtiö on maksanut tapaturman 1.11.2018 perusteella päivärahaa ajalta 4.11.2018 - 31.5.2019. Tapaturman 27.5.2019 osalta vakuutusyhtiö on katsonut, että sen osuus asiakkaan vasemman polven oireilusta on ollut ohi 27.5.2019 jälkeen. Asiakas on vaatinut päiväkorvausta vuoden ajan tapaturmasta 1.11.2018 lukien sekä kulujen korvaamista 29.5.2019 jälkeen.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä aiheuttavan vasemman polven tilan, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tätä syy-yhteyttä ilmentää vakuutusehtojen kohta 2.1, jonka mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Tapaturma 1.11.2018
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen ja muun selvityksen perusteella asiakas on 1.11.2018 astunut työmaalla monttuun, jolloin hänen vasen polvensa on vääntynyt ja kipeytynyt. Asiakas on hakeutunut tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 4.11.2018. Polveen on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu sisäkierukan takasarven repeämä sekä selkeitä nivelrikkomuutoksia kantavan nivelen sisäreunalla. Nivelkierukan repeämä on kiinnitetty ja rustovaurioita siistitty tähystyksessä 21.3.2019. FINE toteaa, että nivelrikko on koko nivelen sairaus, jossa nivelruston väliaineen ja sidekudoksen hajoaminen kiihtyy. Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, nivelvammat, ylipaino ja raskas nivelkuormitus. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvessa marraskuussa 2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä 21.3.2019 todetut muutokset eivät ajallisesti ja laadullisesti sovi tapaturman 1.11.2018 aiheuttamiksi. Ottaen huomioon käytössään olevat lääketieteelliset ja muut selvitykset sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon kokonaisuutena FINE katsoo, että tapaturman 1.11.2018 osuus asiakkaan vasemman polven oireilusta on ollut ohi viimeistään 31.5.2019 mennessä. Siltä osin kuin asiakas on vaatinut päivärahaa maksettavaksi 1.11.2018 lukien, FINE toteaa, että korvauksen maksaminen alkaa vakuutusehtojen mukaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. FINE pitää vakuutusyhtiön päivärahakorvauksessa huomioimaa aikaa 4.11.2018 - 31.5.2019 asianmukaisena ja riittävänä.
Tapaturma 27.5.2019
FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakas kaatui 27.5.2019 metalliseen sidelankaan ja kaatui, jolloin vasen polvi venähti ja turposi. Asiakas oli 29.5.2019 leikanneen ortopedin vastaanotolla, jolloin polvi oli vakaa, sen liikeala kunnossa, nivelkierukkatestit negatiiviset ja kivuttomat, polvilumpio-reisiluunivel rahiseva ja kivuton ja polvinivelessä selkeä nestelisä. Polvipistolla saatiin reilusti nestettä ja tilalle pistettiin kortisoni-puuduteseospistos. FINE katsoo käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimassaan asiantuntijalausunnossa todettuun viitaten, ettei tapaturmasta 27.5.2019 voida katsoa aiheutuneen sellaista vammaa, joka olisi aiheuttanut hoidon tarvetta tai työkyvyttömyyttä 29.5.2019 jälkeen. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on tältäkin osin vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki