Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1970) putosi 9.8.2015 sattuneessa vahinkotapahtumassa lattialle noin 2,5 metrin korkeudelta. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen oikealla säärimurtuma ja oikean kantaluun pirstaleinen murtuma sekä vasemman kantaluun hyväasentoinen murtuma. Sääriluun murtumaa hoidettiin ydinnaulauksella ja oikean kantaluun murtumaa sekä alueen ihokudosta hoidettiin leikkaustoimenpiteillä.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kaksi (2) mukaan 29.5.2017 annetulla päätöksellä. Vakuutusyhtiö kieltäytyi 9.8.2019 annetulla päätöksellä korottamasta pysyvän haitan korvausta A:n toimittamien hoitotietojen ja valokuvien perusteella. Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen vakuutusyhtiö maksoi A:lle yhden (1) haittaluokan suuruisen lisäkorvauksen, jonka jälkeen se oli maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kolme (3) mukaan. Vakuutusyhtiö maksoi lisäkorvaukselle viivästyskorkoa ajalta 30.5.2017–16.10.2020.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksen mukaan pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan alaraajat kokonaisuutena keskivaikeaan toiminnan vajavuutta koskevan nimikkeen mukaan. Korvaus tulee maksaa haittaluokan seitsemän (7) mukaisesti viivästyskorkoineen.
Valituksen mukaan A:lle aiheutunutta jälkihaittaa ei voida arvioida haittaluokituksen yksilöllisen nimikkeen perusteella, koska vahinkotapahtuman seuraukset vaikuttavat A:n alaraajoihin kokonaisuutena. A:n oikean nilkan koukistus- ja ojennusvajaus on noin 20 astetta ja kävely on ontuvaa. A:n nilkan kivulloisuus on viime aikoina pahentunut, mikä viittaa tulevaan leikkaushoidon tarpeeseen. Lisäksi A:n oikean polven etuosassa tuntuva kipu vaikeuttaa kävelyä. A:n oikeaan kantapäähän muodostui nekroosi. Oikean kantapään ihonsiirrealue on turvoksissa ja sen tunto on alentunut.
Valituksen mukaan A:lle tulee maksaa myös korvaus kosmeettisesta haitasta viivästyskorkoineen. A:lle on jäänyt oikeaan alaraajaan useita laajoja arpia.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen haittaluokkaa kolme (3) korkeammasta pysyvästä haitasta. Yhtiön mukaan A:lle ei ole jäänyt haittaluokituksen perusteella korvattavaa kosmeettista haittaa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilas-kertomusmerkintöjä kuvantamislausuntoja ja leikkauskertomuksia sisältäen ajalta 4.2.2014–25.5.2018, E-lääkärinlausunnot 27.10.2015, 29.12.2015, 12.4.2016, 6.9.2016, 13.12.2016 (vain sivu 2), 31.1.2017, 29.9.2017 (oikean polven magneettitutkimusta koskeva lausunto), 3.10.2017, 24.10.2017 ja 22.5.2019 vapaamuotoinen hammaslääkärin lausunto 18.4.2016, erikoishammaslääkärin kustannusarvio 26.4.2016 sekä A-lääkärintodistukset 18.8.2015 ja 1.9.2015.
Potilaskertomusmerkintöjen mukaan A oli tippunut varaston välikaton läpi selälleen maahan. Vahinkotapahtuman jälkeen 9.8.2015 sairaalan päivystyksessä tehdyssä tutkimuksessa todettiin oikeassa sääressä ja nilkassa verenpurkaumaa sekä kipua vasemmassa kantapäässä. Röntgentutkimuksissa todettiin oikean säären murtuma ja kantaluun pirstaleinen murtuma sekä vasemman kantaluun hyväasentoinen murtuma. Sääriluun murtuma ydinnaulattiin tulopäivänä. A:lle suoritettiin 25.8.2015 oikean kantaluun murtuman operatiivinen hoito kantaseudun ihorikon korjaannuttua. Vasemman kantaluun murtuma hoidettiin konservatiivisesti.
A:n oikean kantapään haavan paranemattomuuden johdosta suoritettiin 11.9.2015 siistiminen. Tämän jälkeen tehtiin 21.9.2015 siistiminen ja kielekepeitto sekä ulkoisen tukilaitteen asettaminen. Vastaanotolla 12.4.2016 kiinnitysmateriaalin todettiin olevan paikoillaan. Haava oli siisti, eikä aukileita ollut. A ylänilkkanivelen liike oli hyvä. Alanilkkanivelen liike oli rajoittunut. Jatkosuunnitelmana oli varauksen lisääminen tuntemusten mukaan. A:lle tehtiin oikeaan kantapäähän 15.11.2016 kielekkeen pienennys.
A oli 31.1.2017 vastaanotolla. Tutkimuksessa oikean ylänilkkanivelen liikeala oli 25 astetta. Alanilkkanivelessä oli jonkin verran kivuliasta liikettä. Kantaseudussa oli känsittymää. Kielekkeen aiheuttaman kudospaksuneman johdosta erikoisjalkineet ja pohjallinen katsottiin olevan tarpeen. A:n kävelymatkojen mainittiin lyhentyneen kielekealueen turvotustaipumuksen johdosta. A:lle tehtiin
28.4.2018 kielekkeen löystymisen johdosta uusi pienennys. Jälkitarkastuksessa 25.5.2018 haava oli siisti.
A oli 22.9.2019 ortopedin vastaanotolla. Tilakuvauksen mukaan kävellessä oli todettavissa ontumista, päkiänousu onnistui huojuen, nilkan ojennus ja taivutus olivat 20 astetta vajat, polven liike oli 0-140 astetta ja kyykistyminen oli 60 asteeseen. Oikean kantapään kielekealueella oli lievä turvotus. Tunnonalenemaa oli siirteen alaosan tasolla ja kantapäässä takana.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa oikeassa sääressä ja nilkassa verenpurkaumaa sekä kipua vasemmassa kantapäässä. Röntgentutkimuksissa todettiin oikean säären murtuma ja kantaluun pirstaleinen murtuma sekä vasemman kantaluun hyväasentoinen murtuma.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan A:n vamman jälkitila, oikean kantaluun pirstaleisesta murtumasta aiheutuva pysyvä haitta, arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 kohdan 2.1 (Alaraajavammat) nimikkeen alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento (haittaluokka 2) mukaisesti. Huomioiden kielekepeitosta aiheutuvan paikallisoireiston tulee pysyvään haittaan lisätä haittaluokka yksi. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kielekepeiton jälkitilasta aiheutuvaa kosmeettista haittaa ei voida pitää erityisen rumentavana ja siten kosmeettisesta haitasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. A:n oikean säären ja vasemman kantaluun murtumista ei voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Vahingosta aiheutuva pysyvä haitta on siten haittaluokka kolmen (3) mukainen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys A:lle 9.8.2015 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan pysyvän haitan korvauksen arvioinnista.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. --
Yksityistapaturmavakuutuksen pysyvän haitan korvausta koskevien vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslain (nykyisin tapaturma- ja ammattitautilaki) perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Arvioitaessa yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaa pysyvän haitan korvausta huomioidaan ainoastaan tapaturman seurauksena muodostunut haitta. Jos jokin tapaturmasta riippumaton seikka on vaikuttanut vakuutetulle jääneeseen haittaa, ei tämä tapaturmasta riippumattoman seikan osuus ja vaikutus oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane, Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Tässä tapauksessa sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain perustella haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 mukaista haittaluokitusta.
Tässä tapauksessa A:lle aiheutui vahinkotapahtuman seurauksena oikean jalan sääriluun sekä pohjeluun murtumat ja oikean kantaluun pirstaleinen murtuma sekä vasemman kantaluun hyväasentoinen murtuma. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan jälkihaittana erityisesti oikean kantaluun pirstaleisesta murtumasta aiheutuva tila. Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella A:lle tästä aiheutuva toiminnallinen haitta kuvautuu keskeisiltä osin alanilkkanivelen jäykkyytenä. Lisäksi oikean nilkan toiminnalliseen tilaan vaikuttaa paksuuntuneesta kielekepeitosta aiheutuva paikallisoireisto. Sen sijaan A:n oikean säären murtumien ja vasemman kantaluun murtumista ei voida Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Haittaluokituksen alaraajoja koskevan kohdan (2. Alaraajat) perusteella haitta arvioidaan ensisijaisesti yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla. Kohtaa ”Alaraajat kokonaisuutena” käytetään siinä tapauksessa, että yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla ei päästä haittaa kuvaavaan tulokseen.
Käytettävissä olevat tilakuvauksien perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta katsoo, että A:n oikean jalan toiminnallista haittaa kuvaavaan lopputulokseen päästään haittaluokituksen kohdan 2.1 (Alaraajavammat) nimikkeen ”Alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento” (haittaluokka 2) perusteella.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n yksityistapaturmavakuutus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausaihetta korvaavaa osaa. Tämä merkitsee sitä, että kosmeettinen haitta voi pysyvänä haittana tulla korvattavaksi vain siltä osin kuin pysyvän haitan arviointiin käytettävä haittaluokitus sisältää korvauksen kosmeettisesta haitasta. Haittaluokituksen 768/2015 kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgi-an lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Kyseisen haittaluokituksen kohdan ainoan nimikkeen mukaan merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella oikeuttavat haittaluokan 1 – 2 mukaiseen korvaukseen.
Tapauksessa saadun selvityksen perusteella A:n oikean nilkan paksuuntuneesta kielekepeitosta aiheutu paikallisoireisto, jonka vuoksi alaraajoja koskevan yksityiskohtaisen nimikkeen ”Alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento” mukaista haittaa on perusteltua korottaa yhdellä haittaluokalla. Vahinkotapahtuman 9.8.2015 vuoksi A:n oikeaan alaraaja on jäänyt haittaluokkaa kolme (3) vastaava toiminnallinen haitta edellä kuvatuin perustein. Tilakuvauksessa 22.9.2019 kuvattu A:n oikean polven liikeala ei oikeuta pysyvän haitan korvaukseen haittaluokituksen alaraajoja koskevien yksityiskohtaisten nimikkeiden perusteella. A:lle ei ole 9.8.2015 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt myöskään oikean polven tilan perusteella, eikä muillakaan perusteilla, toiminnallista haittaa, jonka vuoksi A:n alaraajojen haittaa tulisi arvioida haittaluokituksen ”Alaraajat kokonaisuutena” kohdan nojalla. Mahdollinen tuleva nivelrikkokehitys tai muu alttius haitan mahdolliselle tulevalle pahenemiselle ei itsessään oikeuta ennalta pysyvän haitan korvaukseen.
Haittaluokituksen kohdan 13.2 (Arvet) perusteella voi tulla korvattavaksi vain merkittävästi rumentavat arvet. Asiassa esitettyjen valokuvien ja muun selvityksen perusteella A:n oikean alaraajan nilkan ja pohkeen alueen arvissa ei ole kysymys haittaluokituksen perusteella korvaukseen oikeuttavista merkittävästi rumentavista arvista. A:n oikean alarajaan arvista aiheutuva toiminnallinen haitta on arvioitu ylempänä.
Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on aiheutunut vahinkotapahtumasta 9.8.2015 haittaluokan kolme (3) mukainen pysyvä haitta, mikä vastaa vakuutusyhtiön asiassa jo maksamaa korvausta. Vakuutusyhtiön vuonna 2020 maksama viivästyskorko kattaa vähintään lisäkorvauksen viivästymisen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov