Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1956) oli hiihtämässä 7.3.2020, jolloin suksi tökkäsi lumipenkkaan ja asiakas horjahti ja kaatui. Kaatuessa asiakkaan oikea polvi vääntyi ja kipeytyi. Asiakas hakeutui ensimmäisen kerran lääkäriin 10.3.2020. Polvessa todettiin repeämät molemmissa nivelkierukoissa. Polveen tehtiin 13.8.2020 tähystys ja ulomman nivelkierukan osapoisto. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö korvasi oikean polven hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 8.5.2020 saakka, mutta epäsi korvauksen leikkaustoimenpiteestä. Vakuutusyhtiön mukaan ehdotettu leikkaustoimenpide liittyi tapaturmasta riippumattomaan sairausperäiseen oireiluun, jota ei yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvata.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät 
Asiakas kertoo valituksessaan, että kaatui hiihtolenkillä jolloin polvi vääntyi ja kipeytyi. Ortopedin mukaan kierukassa oli repeämä. Vamma ei parantunut eikä jalalla voinut juosta tai kävellä ilman kipua. Ortopedin mukaan vamma tuli kaatumisen yhteydessä ja vaati leikkaushoitoa. Hoitava lääkäri tutki kuvat ja polven ja sanoi, että polvessa ei ole rappeumaa eikä nivelrikkoa. Asiakas vaatii, että leikkauksesta aiheutuvat kulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lisäkirjeessään asiakas kertaa tapaturman tiedot ja keskeiset lääkärikäynnit ja tutkimukset.  Asiakas toteaa, että ensimmäiset ortopedikäynnit ja magneettikuvat tapaturmaan liittyen maksettiin vakuutusyhtiön toimesta, mutta tähystysleikkauksen vaatinut repeämä ei vakuutusyhtiön mielestä johtunut tapaturmasta. Sen sijaan hoitavien lääkärien mielestä kierukka repesi kaatumisen yhteydessä ja se piti hoitaa leikkauksella. Lisäkirjeen liitteenä asiakas toimitti 3.8.2020 ja 13.8.2020 päivätyt hoitokertomukset.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että ennen kaatumista hän oli hiihtänyt yli 3000 km. Kaatumisen jälkeen hiihto ei enää onnistunut polven kipujen vuoksi. Ennen kaatumista polvi oli oireeton. Asiakas toteaa, että polvi olisi leikattu jo toukokuussa, mutta toimenpiteeseen ei saatu maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä. Asiakas odotti, että asia olisi ratkennut ja leikkaus olisi voitu tehdä, mutta kun asia ei ruvennut yhtiössä ratkeamaan, oli pakko mennä leikkaukseen, koska liikkuminen ei onnistunut kunnolla. Leikanneen lääkärin mielestä syy leikkaustarpeelle oli tapaturma. Lääkärinkin mielestä vakuutusyhtiön päätös oli väärä ja polvessa oli tuore repeämä. Asiakas toteaa, että leikkauksen jälkeen polvi alkaa pikkuhiljaa olla normaali. Liitteenä asiakas toimitti vielä 4.11.2020 päivätyn hoitokertomuksen.

Vakuutusyhtiön vastaus 

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin ja toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Lääketieteellisten selvitysten mukaan 10.3.2020 tehdyssä oikean polven magneettitutkimuksessa on todettu polven nivelkierukassa rappeumaperäinen repeämä, joka ei ole syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan. Magneettitutkimuksen löydökset ja ehdotettu leikkaustoimenpide liittyvät tapaturmasta riippumattomaan erilliseen sairausperäiseen oireiluun, joka ei kuulu yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaksi. Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen 10.3.2020 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa kävely oli symmetristä. Polvi oli vakaa ja polvilumpio paikoillaan. Polvitaipeessa polvinivelessä todettiin nestelisää. Vastustettu taivutus ja ojennus onnistuivat. Nivelraossa etu-ulkosivulla todettiin kipua. Jatkohoidoksi määräytyi maltillinen vapaa mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys. Polven magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven ja runko-osan vaakatasoinen repeämä ja ulkoreunasta alapintaan ulottuva repeämä, sekä ulommassa nivelkierukassa kauttaaltaan rappeumaa ja etusarvessa repeämä, sekä polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun rustopinnan pehmentymää. 29.4.2020 ortopedin vastaanotolla polvi oli vakaa, eikä polvinivelessä todettu nestelisää. Polven liikeala oli 0-130 astetta. Ulomman nivelkierukan testi napsui ja hoidoksi ortopedi esitti tehtäväksi tähystysleikkausta. 3.8.2020 ortopedin arviossa polvi oli vakaa ja polven liikerata 0-140 astetta. Nivelkierukkatestissä aiheutui kipua ulompaan nivelrakoon. 13.8.2020 suoritettiin polven tähystysleikkaus ja ulomman nivelkierukan osapoisto, sekä reisiluun nivelpinnan siistiminen ja läpiporaukset polvilumpio-reisiluuniveleen. 

Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa polvessa todetut muutokset ovat sairausperäisiä tiloja. Todettujen muutosten synty ei ole esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti tapaturman 7.3.2020 yhteydessä ole mahdollinen. Suoritettua toimenpidettä ei siten Karjalaisen mukaan voida pitää aiheellisena vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneen polven venähdyksen hoidossa.

Sopimusehdot 

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Kohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 8.5.2020 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän loukkasi oikean polvensa 7.3.2020, jolloin suksi tökkäsi lumipenkkaan ja asiakas horjahti ja kaatui. Asiakas hakeutui hoitoon 10.3.2020. Magneettitutkimuksessa 10.3.2020 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven ja runko-osan vaakatasoinen repeämä ja ulkoreunasta alapintaan ulottuva repeämä, sekä ulommassa nivelkierukassa kauttaaltaan rappeumaa ja etusarvessa repeämä sekä polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun rustopinnan pehmentymää.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset, ovat FINEn arvion sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 7.3.2020 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka polvi on kipeytynyt tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton nivelkierukan rakenteen rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 8.5.2020 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen