Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1953) kaatui 13.11.2019 rappujen edessä ja löi oikean puolen rintakehän alueen maassa pystyssä olleeseen ovenpysäyttimeen. Ihon alle muodostui verenpurkauma. Asiakas on myöhemmin kertonut loukanneensa myös oikeaa reittä ja kättä. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi ensin tapaturman hoitokuluja 3.2.2020 saakka. Asiakkaan FINElle toimittaman valituksen ja lisäselvityksen jälkeen yhtiö antoi 24.6.2020 uuden korvauspäätöksen, jossa yhtiö ilmoitti korvaavansa 13.11.2019 sattuneen tapaturman perusteella oikean rinnan ruhjeen ja siitä seuranneen oikean rinnan verenpurkaumapesäkkeen hoidosta ja tutkimuksista aiheutuneita kustannuksia vakuutusehtojen ja sopimuksen mukaisessa laajuudessa myös 3.2.2020 jälkeen. Oikeasta reidestä aiheutuneiden hoitokulujen osalta vakuutusyhtiö totesi, ettei asiakas ollut aiemmin ilmoittanut loukanneensa oikeaa reittä 13.11.2019 sattuneessa tapaturmassa, eikä tästä myöskään ollut aiheutunut hoidon tarvetta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että reiden vammaan ei reagoitu ja nyt reisi on oireillut. Myöskään rinnan vamma ei ole parantunut.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että asiakas on FINElle esittämässään valituksessa kertonut, että tapaturmasta on aiheutunut oikean reiden mustelma ja ihorikkoa. Asiakas ei kuitenkaan ole aiemmin ilmoittanut vakuutusyhtiölle loukanneensa oikeaa reittä 13.11.2019 sattuneessa tapaturmassa. Yhtiö katsoo, että asiakkaan kuvaama oikean reiden vamma ei ole aiheuttanut hoidon tarvetta yhtiölle toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella. Asiakkaan FINElle toimittamassa, 14.5.2020 päivätyssä lääkärinlausunnossa mainitaan vasemman sekä oikean reiden oireilusta. Lääkärinlausunnossa mainitaan myös, että asiakkaalla on vuosituhannen vaihteessa todettu selän välilevyn pullistuma, johon on liittynyt vasemman reiden kipua ja oireita. Lääkärinkäynnin tiedot viittaavat yhtiön mukaan selästä johtuvaan oireiluun, eikä asiakas ole kertonut loukanneensa tapaturmassa selkää. Tästä syystä yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvauksia oikean reiden aiheuttamista hoitokuluista tai oireilusta eikä vastaanottokäynnin 14.5.2020 kustannuksista.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Tapaturman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikeassa rinnassa ulkosivulla laaja ruhje, jonka keskellä oli ihorikkeymä. Kylkiluiden 7.-9. seudussa ulkosolisluun kohdalla todettiin voimakasta aristusta, mutta ei rahinaa. Hengitysäänet todettiin symmetrisiksi. Myöhemmin seurannassa todettiin rinnan verenpurkauman vähittäinen sulaminen, jonka johdosta ei todettu toimenpidetarvetta.
Tapaturmaan ei ole liittynyt polven eikä käden vammaa ja yläraajan toiminnot todettiin kontrolleissa normaaleiksi. Asiakas oli 15.4.2020 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla vasemman alaraajan kipujen vuoksi. Vasemman nivusen ja reiden kipuoireistolla ja oikean alaraajan voimien alentumisella ei Karjalaisen ole yhteyttä tapaturmaan.
Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 31.3.2020 ja tuolloin tehty rinnan kuvaus, jossa todettiin verenpurkauman jälkeinen rinnan rasvakudoksen muutos.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 4 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa 3.2.2020 jälkeisten tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta siltä osin, kuin kyse ei ole oikean rinnan ruhjeen ja siitä aiheutuneen verenpurkaumapesäkkeen tutkimuksesta ja hoidosta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui 13.11.2019 rappujen edessä ja löi rintakehänsä maassa pystyssä olleeseen ovenpysäyttimeen. Asiakas hakeutui lääkärin tutkittavaksi 15.11.2019, jolloin hän kertoi lyöneensä tapaturman yhteydessä oikeaa kättä ja rinnan. Vastaanotolla todettiin ruhjeita oikeassa kyynärvarressa sekä oikeassa rinnassa ruhje ja sen keskellä ihorikkeymä. Seitsemännen - yhdeksännen kylkiluun seudussa todettiin voimakasta aristusta, minkä arvioitiin sopivan kylkiluumurtumaan. Asiakas ei kertonut vastaanotolla loukanneensa oikeaa reittään. Reiden kiputilan ja pettämisoireen vuoksi asiakas hakeutui tutkittavaksi toukokuussa 2020. Oireiden arvioitiin sopivan neurologisiksi ja tehtiin lähete neurokirurgille. Tapaturmavammoja ei sairauskertomustekstin perusteella todettu.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan ei ole alkuvaiheen selvityksissä kuvattu loukanneen reittään ja hoitoon hakeutuminen reiden oireiden vuoksi on tapahtunut viiveellä, noin puoli vuotta tapaturman jälkeen. Asiakkaalla ei myöskään myöhemmin ole todettu oireita selittäviä tapaturmavammoja. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että muu kuin rinnan ruhjeeseen ja verenpurkaumaan liittyvä tutkimuksen ja hoidon tarve olisi enää 3.2.2020 jälkeen ollut syy-yhteydessä 13.11.2019 sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki