Tapahtumatiedot

Korvauskäsittely

A on vakuutettuna hänen työnantajansa sopimassa hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa. A on hakenut korvausta transsukupuolisuuden hoitoon määrätyistä estradiolia (Estrogel) ja syproteronia (Androcur) sisältävistä lääkevalmisteista. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen viitaten rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata hoitoa, joka liittyy transsukupuolisuuteen tai muuhun sukupuoli-identiteetin variaatioon.

Sisäinen muutoksenhakumenettely

A saattoi korvausasiansa vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn käsiteltäväksi. Vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annetun vastauksen mukaan vakuutuksesta korvattavia vakuutustapahtumia voivat olla sairaus tai tapaturma. Vakuutuksesta korvattavien kustannusten ulkopuolelle rajautuvat kaikki sellaiset kustannukset, jotka johtuvat muusta kuin sairaudesta tai tapaturmasta. Erikseen on rajoitusehdoilla rajattu korvauspiirin ulkopuolelle muun muassa raskauteen ja vaihdevuosiin, erektiohäiriöihin sekä kosmeettisiin hoitoihin liittyviä kuluja. Vakuutusehdoissa on lisäksi rajattu korvattavien kulujen ulkopuolelle myös muita erikseen määriteltyjä hoitomuotoja sekä erilaisia sairaudeksikin luokiteltujen tekijöiden hoitoa ja tutkimuksia.

Vakuutusyhtiön vastauksen mukaan vakuutusehdolla on rajattu korvattavien kustannusten ulkopuolelle hoito ja lääkehoito, joka liittyy transsukupuolisuuteen tai muuhun sukupuoli-identiteetin variaatioon. Transsukupuolisuutta tai muuta sukupuoli-identiteetin variaatiota ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan pidetä sairautena, joten siihen liittyvät hoito- ja lääkekulut on rajattu vakuutuksesta korvattavien kulujen ulkopuolelle.  Estrogel-lääkeainetta käytetään sen tuoteselosteen mukaan pääasiassa vaihdevuosien jälkeiseen hormonikorvaushoitoon poistamaan estrogeenivajauksesta johtuvia oireita ja estämään vaihdevuosien jälkeistä luukatoa. Kyseinen valmiste ei tulisi vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi myöskään siinä tapauksessa, että se olisi määrätty vaihdevuosioireisiin, sillä myös niitä koskevien tutkimusten ja hoitojen sekä lääkevalmisteiden korvattavuus on rajattu vakuutuksen ulkopuolelle. Syynä esimerkiksi vaihdevuosia koskevalla rajaukselle on ollut se, että myöskään vaihdevuosia ja niihin liittyviä oireita ei pidetä sairautena.

Vakuutusyhtiön mukaan tässä tapauksessa sovellettavien rajoitusten tarkoituksena on ottaa kantaa siihen, mitkä oireet eivät ole sairaudeksi luokiteltavia ja mitkä sairaudet puolestaan ovat sellaisia mitä ei muutoin korvata. Ehdon tarkoituksena ei ole syrjiä sukupuoli-identiteetin tai sen ilmaisun perusteella, vaan rajata korvattavuuden ulkopuolelle kyseiseen tilaan liittyvät hoito- ja lääkekulut, sillä niiden on tulkittu johtuvan muusta kuin sairaudesta.

Vakuutussopimukseen tehtävien rajausten syynä on vakuutuksenantajan henkilövakuutusliiketoiminnan kannattavuuden varmistaminen. Korvattavien kustannusten rajaamista voidaan pitää välttämättömänä vapaaehtoiselle henkilövakuutustoiminnalle, sillä ilman niitä ei henkilövakuutustoiminta ole pidemmän ajan kuluessa tarkasteltuna mahdollista. Korvausvastuuta rajoittavilla ehdoilla on hyväksyttävä tavoite ainakin kun vakuutuksenottajia ja vakuutettuja kohdellaan ehtojen puitteissa yhtäläisin perustein ja käytetyt perusteet ovat merkityksellisiä vakuutettavan riskin kannalta. Tässä tapauksessa käytetyt keinot ovat myös olleet aiheellisia ja tarpeellisia, kun huomioidaan se, että vakuutuksen tarkoituksena on korvata sairaudesta ja tapaturmista aiheutuvia kustannuksia.

Tarkasteltava ehto ei aseta vakuutettua sukupuoli-identiteetin tai sukupuolen ilmaisun perusteella eri asemaan, sillä kyse on hoidosta ja lääkevalmisteesta jota ei korvata siksi, ettei kyseessä ole sairauden hoito ja siten korvauksen maksaminen olisi samalla vastoin vakuutuksen tarkoitusta. Se, ettei vakuutus korvaa tapaturman lisäksi kuin vain sairaudesta aiheutuvia hoitokuluja, koskee kaikkia vakuutettuja yhtäläisesti sukupuolesta tai sukupuoli-identiteetistä tai sen ilmaisusta riippumatta. Ehto ei aseta vakuutettuja eri asemaan sukupuolenkaan perusteella, sillä se koskee kaikkia sukupuolesta ja muista tekijöistä riippumatta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii lääkevalmisteiden hankkimisesta aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusyhtiön rajaukset ovat perustuslain ja hyvän vakuutustavan vastaisia. Ne asettavat sukupuoli-identiteetiltään selkeästi miehestä ja naisesta poikkeavat epätasa-arvoiseen asemaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja viittaa vastineenaan sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annettuun vastaukseen. Kysymys on transsukupuolisuuden hoitoon määrätyistä lääkevalmisteista. Transsukupuolisuuden hoito ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavaa hoitoa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko vakuutetulle transsukupuolisuuden hoitoon määrättyjen Estrogel- ja Androcur-lääkevalmisteiden hankkimisesta aiheutuneista kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusyhtiölain 31:10 §:n (Riskinarviointi sukupuolen perusteella) mukaan kuluttajille myönnettävissä vakuutuksissa ei saa käyttää sukupuolta vakuutusmaksujen tai vakuutuksesta saatavien etuuksien laskennassa eikä tehdä sukupuoleen perustuvia eroja maksuissa tai etuuksissa.

Saman pykälän 2 momentin mukaan muissa kuin kuluttajille myönnettävissä vakuutuksissa sukupuolen käyttäminen maksujen tai etuuksien laskennassa ja sukupuoleen perustuvat suhteelliset erot maksuissa tai etuuksissa ovat sallittuja vain, jos sukupuolen käyttäminen on vaikuttava tekijä vakuutusmatemaattisten tietojen ja tilastotietojen perusteella tehtävässä riskinarvioinnissa.

Saman pykälän 3 momentin mukaan riskinarviointi voi perustua vakuutusyhtiön omaan vakuutuskantaan, vakuutusyhtiöiden tai vakuutusyhdistysten vakuutuskannoista muodostettuun yhteiseen tilastoaineistoon tai yleiseen vakuutettavaa riskiä kuvaavaan luotettavaan tilastoon. Riskinarviointi voi perustua vakuutusyhtiön omaan vakuutuskantaan vain, jos vakuutuskanta on riittävän laaja luotettavan riskinarvioinnin tekemiseksi. Riskinarvioinnissa tulee ilmetä, millä tavalla sukupuoli vaikuttaa kyseessä olevaan vakuutettavaan riskiin sekä mikä on sukupuolten välinen suhteellinen ero vakuutettavassa riskissä.

Naisten ja miesten tasa-arvosta annetun lain 3.5 §:n (Määritelmiä) mukaan sukupuoli-identiteetillä tarkoitetaan tässä laissa henkilön kokemusta omasta sukupuolestaan.

Naisten ja miesten tasa-arvosta annetun lain 7 §:n (Syrjinnän kielto) mukaan välitön ja välillinen syrjintä sukupuolen perusteella on kielletty.

Saman pykälän 2 momentin mukaan välittömällä sukupuoleen perustuvalla syrjinnällä tarkoitetaan tässä laissa:
1) naisten ja miesten asettamista eri asemaan sukupuolen perusteella;
2) eri asemaan asettamista raskaudesta tai synnytyksestä johtuvasta syystä;
3) eri asemaan asettamista sukupuoli-identiteetin tai sukupuolen ilmaisun perusteella.

Saman pykälän 3 momentin mukaan välillisellä sukupuoleen perustuvalla syrjinnällä tarkoitetaan tässä laissa:
1) eri asemaan asettamista sukupuoleen, sukupuoli-identiteettiin tai sukupuolen ilmaisuun nähden neutraalilta vaikuttavan säännöksen, perusteen tai käytännön nojalla, jos menettelyn vaikutuksesta henkilöt voivat tosiasiallisesti joutua epäedulliseen asemaan sukupuolen perusteella;
2) eri asemaan asettamista vanhemmuuden tai perheenhuoltovelvollisuuden perusteella.

Saman pykälän 4 momentin mukaan edellä 3 momentissa tarkoitettu menettely ei kuitenkaan ole syrjintää, jos sillä pyritään hyväksyttävään tavoitteeseen ja valittuja keinoja on pidettävä aiheellisina ja tarpeellisina tähän tavoitteeseen nähden.

Naisten ja miesten tasa-arvosta annetun lain 8e §:n (Syrjintä tavaroiden ja palvelujen saatavuudessa ja tarjonnassa) mukaan tavaroiden tai palvelujen tarjoajan menettelyä on pidettävä tässä laissa kiellettynä syrjintänä, jos henkilö asetetaan julkisella tai yksityisellä sektorilla yleisesti saatavilla olevien tavaroiden ja palvelujen tarjonnassa sukupuolen perusteella muita epäedullisempaan asemaan tai häntä muutoin kohdellaan 7 §:ssä tarkoitetulla tavalla.

Saman pykälän 2 momentin mukaan tavaroiden ja palvelujen tarjoaminen yksinomaan tai pääasiallisesti toisen sukupuolen edustajille on kuitenkin sallittua, jos se on perusteltua oikeutetun tavoitteen saavuttamiseksi ja tähän tavoitteeseen pyritään asianmukaisin ja tarpeellisin keinoin.

Saman pykälän 3 momentin mukaan tätä pykälää ei sovelleta tiedotusvälineiden ja mainonnan sisältöön eikä koulutukseen.

Saman pykälän 4 momentin mukaan sukupuolen käyttämisestä vakuutusmaksuihin ja -etuuksiin vaikuttavana tekijänä on voimassa, mitä vakuutusyhtiölaissa (521/ 2008), vakuutusyhdistyslaissa (1250/1987) ja ulkomaisista vakuutusyhtiöistä annetussa laissa (398/1995) säädetään.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 (Sairaus vakuutustapahtumana) mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka [vakuutusyhtiölle] toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 7 (Korvaussäännökset) mukaan vakuutuksesta korvattavien kulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimukset ja hoidot ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia ja toteutettu Suomessa [vakuutusyhtiön] sopimuskumppanilla tai [vakuutusyhtiön] erikseen hyväksymässä hoitolaitoksessa. Tutkimukset voidaan toteuttaa myös etäpalveluita käyttäen, jos se on lääketieteellisesti mahdollista. Lisäksi kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutus on voimassa kulujen syntyessä.

Kulujen tulee lisäksi olla lääketieteellisesti perusteltuja sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.--

Vakuutusehtojen kohdan 12.1 (Lääkekuluturvan korvaukset) mukaan lääkekuluturvasta korvataan jäljempänä kerrotuin rajoituksin lääkärin määräämät lääkevalmisteet, joita myydään viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa ja jotka ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman hoitamiseksi.

Vakuutusehtojen kohdan 12.2 mukaan (Lääkekuluturvan rajoitukset) mukaan lääkekuluturvasta ei korvata [muun muassa] lääkehoitoa, joka liittyy transsukupuolisuuteen tai muuhun sukupuoli-identiteetin variaatioon.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on A:n Estrogel- ja Androcur-lääkevalmisteita koskevan korvausvaatimuksen kohdalla vedonnut ensinnäkin siihen, että kysymys ei ole sairauden hoitamiseksi käytetyistä lääkevalmisteista. Vakuutusehdoissa on kohdassa 6.1 määritelty sairauden käsitettä. Ehtokohdan mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka on alkanut vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavien kulujen tulee olla lääketieteellisesti perusteltuja sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan aikaisemmassa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien tietojen mukaan A on transsukupuolinen ja hän käyttää edellä kerrottuja lääkevalmisteita hänellä diagnosoidun transsukupuolisuuden hoitoon. Osapuolten kesken ei ole riitaa, etteikö näiden lääkevalmisteiden käyttäminen olisi A:lle tarpeellista ja vallitsevan hoitokäytännön mukaista A:n lääketieteellisesti määritellyn tilan hoitamiseksi. Kysymyksessä on saatujen tietojen perusteella sairauden määritelmän mukainen sairaanhoitoa vaativa tila, joka on alkanut vakuutetun tahdosta riippumatta. Nämä seikat huomioiden Vakuutuslautakunta pitää lähtökohtaisesti A:lle määrättyjen Estrogel- ja Androcur-lääkevalmisteiden hankkimisesta aiheutuneita kuluja vakuutusehtojen kohdan 12.1 perusteella korvattavina kustannuksina. Tämän takia asiassa jää ratkaisevaksi se, voiko vakuutusyhtiö tehokkaasti vedota vastuunsa rajoittamiseksi sopimukseen otettuun rajoitusehtoon. 

Vakuutusyhtiö on lisäksi vedonnut asiassa siihen, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei rajoitusehdon vuoksi korvata lääkehoitoa, joka liittyy transsukupuolisuuteen. A pitää kyseistä rajoitusta syrjivänä.

Naisten ja miesten tasa-arvosta annetun lain 8 e §:n mukaan sukupuolen käyttämisestä vakuutusmaksuihin ja -etuuksiin vaikuttavana tekijänä on voimassa, mitä vakuutusyhtiölaissa, vakuutusyhdistyslaissa ja ulkomaisista vakuutusyhtiöistä annetussa laissa säädetään. Vakuutusyhtiölain 31.10 §:n mukaan kuluttajille myönnettävissä vakuutuksissa ei saa käyttää sukupuolta vakuutusmaksujen tai vakuutuksesta saatavien etuuksien laskennassa eikä tehdä sukupuoleen perustuvia eroja maksuissa tai etuuksissa. Saman lainkohdan mukaan muissa kuin kuluttajille myönnettävissä vakuutuksissa sukupuolen käyttäminen maksujen tai etuuksien laskennassa ja sukupuoleen perustuvat suhteelliset erot maksuissa tai etuuksissa ovat sallittuja vain, jos sukupuolen käyttäminen on vaikuttava tekijä vakuutusmatemaattisten tietojen ja tilastotietojen perusteella tehtävässä riskinarvioinnissa.

Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisusuosituksessaan FINE-021086 tarkastellut vakuutusyhtiölakien mukaista kieltoa tehdä vakuutukseen sukupuoleen perustuvia eroja. Kyseisessä tapauksessa lautakunta katsoi, että tarkasteltaessa tavaroita ja palveluita koskevan tasa-arvodirektiivin mukaisesti kieltoa tehdä sukupuoleen perustuvia eroja etuuksissa, on selvää, että sukupuolta ei yksin saa käyttää perusteena laskettaessa vakuutuksesta maksettavaa etuutta. Vakuutuksenantajalla on kuitenkin muutoin lähtökohtainen oikeus määrittää vapaaehtoisissa vakuutuksissa vakuutuksen korvauspiiri. Vakuutuslautakunta katsoi ratkaisusuosituksessa FINE-021086, että ei ole estettä rajata vapaaehtoisessa hoitokuluja korvaavassa henkilövakuutuksessa raskaudentilasta tai synnytyksestä johtuvia kustannuksia vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutuslautakunta katsoo myös nyt käsiteltävänä olevan tapauksen yhteydessä, että Suomessa voimassa oleva säädännäinen oikeus ei estä vakuutusyhtiötä tekemästä hoitokuluvakuutukseen riskiarvioinnin perusteella sellaisia aiheellisia ja tarpeellisia korvauspiiriin rajoituksia, jotka voivat fysiologisten seikkojen johdosta tosiasiallisesti tulla koskemaan vain jotain tai joitakin sukupuolia.

A:n tapauksen kohdalla vakuutuksen korvauspiiri määräytyy välittömästi sukupuolen perusteella vakuutusyhtiön evätessä korvauksen transsukupuolisuuteen liittyvän hoidon perusteella. Kysymys on tässä tilanteessa yksin sukupuolen perusteella muodostuvasta erosta, kun tarkastellaan oikeutta vakuutuksessa maksettavaan etuuteen. A:n tapauksen arvioinnin kohdalla ei ole merkitystä sillä, voisiko samoja lääkevalmisteita koskeva korvausvastuu rajautua korvauspiirin ulkopuolella toisenlaisissa olosuhteissa jollakin muulla vakuutusehdoissa olevalla perusteella.

Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä pidättäytymään A:n kohdalla soveltamasta rajoitusta, joka rajaa korvauspiirin ulkopuolelle transsukupuolisuuden hoitoon liittyvän lääkehoidon. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle Estrogel- ja Androcur-lääkevalmisteiden hankkimisesta aiheutuneet kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov