Haku

FINE-030030

Tulosta

Asianumero: FINE-030030 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 22.01.2021

Lakipykälät: 20, 22, 24, 35

Oliko vakuutuksenottaja laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen sopimuksen solmimista? Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus. Terveysselvitys. Yksilöllinen rajoitusehto. Ihosairaus.

Tapahtumatiedot

A ja vakuutusyhtiö ovat sopineet B:tä (syntynyt 2003) koskevista 17.1.2020 voimaan tulleista henkilövakuutuksista, joihin kuuluu muun muassa hoitokuluja korvaavaa sairausvakuutus. Ennen vakuutusten myöntämistä A antoi verkkopalvelussa B:tä koskevan terveysselvityksen 17.1.2020. A vastasi kieltävästi terveysselvityksessä kysymykseen siitä, oliko B:llä ollut ihosairaus, ihottuma tai ihomuutos.

A haki korvausta 25.3.2020 päivätyllä korvaushakemuksella B:lle 25.2.2020 aiheutuneista aknen hoitoon liittyvistä hoitokuluista. Vakuutusyhtiö pyysi korvaushakemusta käsitellessään 25.3.2020 A:ta toimittamaan hoitokuluja koskevat tositteet 25.2.2020 ja sairauskertomuskopiot lääkärissä käynnistä. Lisäksi vakuutusyhtiö pyysi 7.4.2020 A:ta toimittamaan sairauskertomuskopion 28.6.2019 lääkärissä käynnistä. Sairauskertomuksesta ilmenee, että vakuutetulle oli ennen vakuutuksen alkamista määrätty kesäkuussa 2019 aknen hoitoon Clindoxyl-lääkevalmistetta.

Vakuutusyhtiö antoi 7.5.2020 päätöksen, jonka mukaan vakuutukseen on 17.1.2020 alkaen lisätty aknea koskeva rajoitusehto ja, että korvausta ei makseta aknen osalta. Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli ilmoittanut vakuutetun terveydentilatiedot puutteellisesti vakuutettua koskevaan terveysselvitykseen. A:n olisi tullut ilmoittaa vakuutetun akneoireet terveysselvityksen kohdassa, jossa on pyydetty ilmoittamaan ihosairaus, ihottuma tai ihomuutos. A on ilmoittanut terveysselvityksessä, että terveysselvityksessä olevat vaihtoehdot on käyty läpi ja vakuutetulla ei ole eikä ole ollut mitään niistä.

Vakuutusyhtiön antaman päätöksen mukaan, jos vakuutusyhtiöllä olisi vakuutushakemusta ratkaistaessa ollut tiedossa ennen vakuutuksen myöntämistä vakuutetun akneoireet, vakuutusta ei olisi myönnetty ilman niitä koskevaa rajoitusehtoa. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että yhtiön vastuu rajoittuu vastaamaan niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos täydelliset ja oikeat terveydentilatiedot olisivat olleet tiedossa. Rajoitusehto perustuu yhtiössä käytettäviin ratkaisuohjeisiin. Samaa ratkaisuohjetta ja vakiintunutta ratkaisukäytäntöä käytetään kaikkien vakuutettavien kohdalla. 

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutusyhtiölle toimittamassaan valituksessa A kertoi, että vakuutuksen myyjälle oli kerrottu vakuutetun saaneen kerran finnivoidetta reseptillä. A:n mukaan vakuutuksen myyjä oli kertonut, ettei se ole este.

Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen A:n valituksen johdosta. Vakuutusyhtiö totesi asiakkaalle 18.5.2020 lähettämässään viestissä, että yhtiö oli kuullut vakuutuksen myyjää. Myyjän kertomuksen mukaan, jos asiakas kertoo jostain sairaudesta tai vaivasta, niin hän ei ota siihen sen enempää kantaa kuin mainitsee, että kyseinen asia ei välttämättä ole este vakuutuksen saamiselle. Kertomansa mukaan myyjä kehottaa täyttämään terveysselvityksen ja sen jälkeen nähdään, millä ehdoilla vakuutus myönnetään. Myyjän mukaan hän ei ole tietoinen siitä, mitä asiakas on terveysselvitykseen merkinnyt. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että A:n olisi tullut mainita B:n akneoireista terveysselvityksessä eikä se muuttanut vakuutukseen asetettua rajoitusehtoa.  

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii aknea koskevan rajoitusehdon poistamista ja aknesta aiheutuvien hoitokulujen korvaamista. A toteaa, että vakuutusta tehtäessä hän on kertonut vakuutuksen myyjälle vakuutetun saaneen reseptillä lähiaikoina finnivoidetta. A kertoo vakuutuksen myyjän sanoneen, ettei sillä ole väliä, eikä se vaikuta mitenkään vakuutukseen. A kertoo, että edellisessä vakuutusyhtiössä olleessa henkilövakuutuksessa vakuutetulla ei ollut mitään rajoitusehtoja. Vakuutusta ei olisi vaihdettu, jos olisi tiedetty, että vakuutukseen tulee sairautta koskeva rajoitusehto. 

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimuksen. Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusta myytäessä ei ole tapahtunut myyntivirhettä. Lisäksi A:n kertomus on muuttunut. Vakuutusyhtiö toteaa, että A on todennut myyjän sanoneen, ettei se ole este ja nyt valituksessa A toteaa myyjän sanoneen, ettei sillä ole väliä, eikä se vaikuta mitenkään vakuutukseen. Vakuutusyhtiö toteaa, että reseptilääke ei ole este vakuutuksen myöntämiselle, mutta A:n olisi tullut mainita asiasta terveysselvityksessä kun sitä on kysytty.  

Lääketieteellinen selvitys

Hoitokertomuksen 28.6.2019 mukaan vakuutetulle on määrätty aknen hoitoon Clindoxyl 50 mg/g+10 mg/g geeliä. Hoidon kesto on ollut 28.6.2019 alkaen yksi vuosi. Diagnoosina on ollut määrittämättömän syyn aiheuttama epämääräinen kosketusihottuma. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n (Virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen merkityksettömyys) mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys A:n tiedonantovelvollisuudesta ennen sopimuksen solmimista ja sen mahdollisesta vaikutuksesta vakuutetun henkilövakuutuksen sisältöön. Lisäksi asiassa on kysymys vakuutetun aknen hoitoon liittyvien kulujen korvattavuudesta.

Tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä

FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottaja on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Sen mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Mikäli vakuutuksenottajan huolimattomuutta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnissä voidaan pitää vähäisenä, ei laiminlyönnillä ole vaikutusta vakuutusyhtiön vastuuseen. Henkilövakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin säädetään taas vakuutussopimuslain 20 §:ssä.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A:n tiedonantovelvollisuuden arviointi

A:n vakuutusyhtiölle lähettämän reklamaation mukaan vakuutuksen myyjä on sanonut, että vakuutetun reseptillä käyttämä finnivoide ei ole este. FINElle toimitetun valituksen mukaan A kertoo myyjän sanoneen, ettei sillä ole väliä eikä se vaikuta mitenkään vakuutukseen. Myyjän antaman selvityksen mukaan A on kertonut myyntitilanteessa, että vakuutettu on saanut lähiaikoina reseptillä finnivoidetta. Myyjän mukaan hän on sanonut, että kyseinen asia ei välttämättä ole este vakuutuksen saamiselle. Myyjän mukaan hän on kehottanut täyttämään terveysselvityksen ja sen jälkeen nähdään, millä ehdoilla vakuutus myönnetään. Myyjän mukaan hän ei ole ottanut rajauksiin mitään kantaa eikä asiakasta ole neuvottu mitenkään terveysselvityksen täyttämisessä. 

Edellä todettu huomioiden tapauksessa on riidatonta, että ihon hoitamiseen käytettävä valmiste (finnivoide) on ollut esillä osapuolten keskustelussa ennen sopimuksen tekemistä. A:n ja vakuutuksen myyjän kertomukset myyntitilanteesta eroavat toisistaan, eikä kertomusten perusteella voida FINEn riidanratkaisussa selvittää, mitä ihon hoitamiseen käytettävän valmisteen merkityksestä vakuutuksen myöntämisessä on tarkemmin ottaen keskusteltu. FINE arvioi tapausta sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella huomioiden edellä kerrotun riidattoman seikan.

A on 17.1.2020 B:stä antamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi (ei valittu) ihosairautta, ihottumaa tai ihomuutosta koskevaan kohtaan. A on ilmoittanut terveysselvityksessä myöntävästi, että on käynyt läpi terveysselvityksessä mainitut yllä olevat vaihtoehdot ja, että [vakuutetulla] ei ole eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa.  

B:tä koskevasta potilaskertomusmerkinnästä 28.6.2019 ilmenee, että B:lle on määrätty oikean isovarpaan ekseemaa koskevan lääkärikäynnin yhteydessä aknen hoitoon Clindoxyl-lääkevalmistetta. Hoidon kesto on 28.6.2019 alkaen ollut yksi vuosi kuitenkin niin, että lääkevalmistetta käytetään korkeintaan kolme kuukautta yhtäjaksoisesti. Samana päivänä tehdyn merkinnän mukaan valmiste on vaihdettu [aknen hoitoon tarkoitettuun] Differin-lääkevalmisteeseen, jota on määrätty käytettäväksi kolmen kuukauden ajan. 

Tapauksessa esitetyn selvityksen perusteella tiedot vakuutusyhtiölle antanut A on ollut tietoinen edellä kerrotusta B:lle määrätystä hoidosta. FINEn käytettävissä olevasta selvityksessä ei ole tarkempaa B:n ihon tilaa koskevaa tilakuvausta kesäkuulta 2019. Käytettävissä olevasta selvityksestä kuitenkin ilmenee, että B:llä on noin puoli vuotta ennen terveysselvityksen antamista ollut akneksi kuvattu ihon tila, johon lääkäri on määrännyt kolme kuukautta kestävän hoidon lääkemääräyksellä hankittavalla lääkevalmisteella. Nämä seikat huomioiden FINE katsoo, että näistä seikoista tietoinen A ei ole voinut perustellusti vastata kieltävästi B:n terveysselvityksessä olevaan kohtaan, jossa on tiedusteltu ihosairaudesta, ihottumaa tai ihomuutoksesta. A on laiminlyönyt vakuutussopimuksen tekoa edeltävää tiedonantovelvollisuutta. Kysymyksessä ei ole B:n saaman hoidon laatu, ajallinen läheisyys ja hoidon kesto huomioiden vähäinen laiminlyönti. Vaikka B:n ihon hoitoon käyttämä lääkevalmiste on ollut esillä A:n ja vakuutuksen myyjän keskustelussa ennen terveysselvityksen antamista, ei A:n laiminlyöntiä pelkästään tällä perusteella voida katsoa vähäiseksi.

FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Tässä tapauksessa terveysselvitys on annettu verkkopalvelussa. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutuksen myyjä olisi osallistunut päätökseen vakuutuksen myöntämisestä, tai että myyjä olisi tiennyt taikka hänen olisi pitänyt tietää A:n terveysselvityksessä antamasta B:n ihosairautta koskevasta virheellisestä vastauksesta. Tällaisessa tilanteessa vakuutusyhtiö ei ole menettänyt vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaisesti oikeuttaan vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin pelkästään sillä perusteella, että vakuutuksen myyjä on tiennyt B:n ihon hoitamiseen käytettävästä lääkevalmisteesta.   

Vakuutusyhtiön korvausvastuu ja vakuutussopimuksen jatkuminen muutetuin ehdoin

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnissä ei ole ollut kysymys vähäisestä laiminlyönnistä. Vakuutusyhtiön vastuuta arvioidaan tapauksessa vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan ottanut vakuutukseen aknea koskevan rajoitusehdon. Vakuutetun ihon hoidosta vuodelta 2019 saatu selvitys huomioiden, FINE pitää yhtiön vastuunvalintaratkaisustaan kertomaa uskottavana.  Asiakkaan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu määräytyy yksilöllisen rajoitusehdon mukaisesti siten, että vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos hoitokulut aiheutuvat aknesta. Vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta akneen liittyviä hoitokuluja on lain ja vakuutussopimuksen mukainen. 

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut asiakkaalle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön ratkaisuun. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia