Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan jääkiekkopelissä 28.8.2019 kiekko lensi kovalla vauhdilla asiakkaan (s. 2001) oikeaan polveen. Polvi kipeytyi vahinkotapahtuman seurauksena ja asiakas on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi polven hoitokuluja tapaturmavamman selvittelykuluina 20.4.2020 saakka. 23.4.2020 antamallaan päätöksellä vakuutusyhtiö kuitenkin ilmoitti, että 20.4.2020 jälkeen aiheutuneet polven tutkimus- ja hoitokulut eivät ole enää syy-yhteydessä 28.8.2019 sattuneeseen tapaturmaan, eivätkä ne siten ole asiakkaan tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan kielteiseen korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa häntä hoitaneen ortopedin lausuntoihin ja katsoo, että polven oireilu ja hoidon tarve on ollut 28.8.2019 sattuneesta tapaturmasta johtuvaa. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle oikean polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutusyhtiö viittaa sen käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu 11.11.2019 suoritetussa magneettitutkimuksessa tai 14.5.2020 suoritetussa leikkauksessa tapaturmaperäisiä löydöksiä. Löydöksenä on ollut polven rakenteellinen poikkeavuus, kaksiosainen polvilumpio. Löydös ei ole syy-yhteydessä 28.8.2019 sattuneeseen tapaturmaan. 

28.8.2019 sattuneen tapaturman vuoksi korvattava vamma on polven ruhjevamma, jonka osuus polven oireilusta on tullut 20.4.2020 mennessä korvatuksi. Tämän jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät liity ruhjevamman hoitoon, vaan tapaturmasta riippumattoman polven rakenteellisen poikkeavuuden hoitoon. Näin ollen korvausta 20.4.2020 jälkeen syntyneistä kuluista ei voida maksaa tapaturmavakuutuksen perusteella. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. 28.8.2019 sattuneen tapaturman jälkeen asiakas on ollut ortopedin vastaanotolla 6.11.2019, jolloin kävely on onnistunut ontumatta ja polvien linjaus on ollut suora. Kyykkyyn meno on onnistunut, mutta yhden jalan kyykky ei. Polvessa on ollut kipua, mutta turvotusta tai punotusta ei todettu. Polvilumpio ei kellunut, mutta sen mainittiin rahisevan. Polvilumpion yläulkoreunassa todettiin kohouma, joka aristi tunnustelua. Polvi oli vakaa ja nivelkierukkatesti negatiivinen. Napsuntaa tai lukkiutumista ei todettu. Säärissä ei ollut turvottelua. Magneettitutkimuksessa 11.11.2019 todettiin polvilumpion kaksiosaisuus ja liitosalueen rustossa vesipitoisuuden vaihtelua, muttei rustopuutosta. Polven rakenteet olivat normaalit. Polvioireilun jatkuttua asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle jälleen 20.4.2020. Tuolloin polvi ei kestänyt kuormitusta. Kliinisessä tutkimuksessa polven ojennus oli täysi, mutta vastustettuna siihen liittyi merkittävää arkuutta. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin uusi magneettitutkimus ja oireiston jatkuttua suoritettiin palan kiinnitys emoluuhun.

Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot ensimmäinen magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti mukaan lukien. Tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu polvilumpion liitoksessa tai liitosalueen rustossa vaurioita. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu kudosvaurioita. Polvioireisto johtuu todetusta polvilumpion kaksiosaisuudesta, joka on yleinen rakennepoikkeama ja joka yleisesti voi oireilla polven voimakkaan ja toistuvan kuormittumisen seurauksena. 

Sopimusehdot 

Vakuutuskaudella 17.6.2019–31.5.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.7.2018 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtokohdan 4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien [vakuutusehtojen] mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta magneettitutkimuksen 20.4.2020 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää asiakkaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvä rajoitusehto 4.2.3, jonka mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan tai kipeytymiseen. 

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 28.8.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän sai jääkiekosta iskun oikeaan polveensa. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu polvilumpion kaksiosaisuus ja liitosalueen rustossa vesipitoisuuden vaihtelua. Polven rakenteet olivat normaalit eikä polvilumpion liitoksessa tai liitosalueen rustossa todettu vaurioita. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu myöskään kudosvaurioita. Edellä mainittu huomioon ottaen sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE toteaa, ettei asiakkaan oikean polven pitkittynyt oireilu todennäköisesti ole tapaturmaperäistä. Polven oireilu johtuu magneettitutkimuksessa todetusta polvilumpion kaksiosaisuudesta, joka on yleinen rakennepoikkeama.

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta hoitokuluista maksetaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. FINE toteaa nyt puheena olevassa tapauksessa, asiakkaan oikean polven pitkittyneen oireilun ei ole voitu todeta olevan syy-yhteydessä 28.8.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 20.4.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud