Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1962) liukastui ja kaatui 31.12.2016. Kaatuessa asiakkaan oikean olkaluun yläosa murtui. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön päätöksen 23.10.2019 mukaan tapaturmasta oli jäänyt asiakkaalle haittaluokan yksi (1) mukainen pysyvä haitta.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Asiakas vaatii pysyvästä haitasta lisäkorvausta, sillä yhtiön määrittelemä haittaluokka ja korvaus ovat huomattavasti pienempiä kuin hoitavan lääkärin lausunnossa. Asiakas toteaa, että hoitava lääkäri on ortopedi ja traumatologian dosentti. Hän on perehtynyt tapaturmaan, koska hän on leikannut asiakkaan käden kahteen kertaan ja seurannut vamman paranemista. Hoitavan lääkärin mukaan pysyvä haitta on luokkaa 3 eli 15 %. Asiakas lisää, että korvausta on haettu myös kaupungin vastuuvakuutuksesta ja vastuuvakuutusyhtiökin nosti korvauksen luokkaan 3. Lisäksi vastuuvakuutuksesta suoritettiin korvaus esteettisestä haitasta. Asiakas toteaa, että tapaturman pysyvät haitat heikentävät elämänlaatua jatkuvasti. Leposärky on kokoaikaista ja rasituksen sieto on alentunut ja aivan pienetkin jokapäiväiset esim. henkilökohtaiseen hygienian hoitoon liittyvät tehtävät lisäävät kipua. Kodin siivous ja kantaminen on myös pitänyt minimoida. Oikean käden voimat eivät ole palautuneet, koska kaikissa lihaksissa ei aktivoitumista tapahdu. Kädessä on lisäksi liikerajoitus. Nukkuminen on vaikeaa ja työtehtäviäkin on pitänyt muuttaa. Asiakkaan mukaan korvaus tulee suorittaa haittaluokan 3 mukaan. Asiakas huomauttaa, että haittakorvaus on enimmillään 132.126 euroa ja haittaluokan 1 mukainen korvaus 6.556,30 euroa. Yhtiön maksama korvaus 6.154,10 euroa on laskettu väärin.

Lisäkirjelmässään 22.6.2020 asiakas kertaa tapahtumatiedot ja katsoo edelleen, että haitta kuuluu haittaluokkaan 3. Asiakas on toimittanut E-lääkärinlausuntoja, lausunnon fysioterapiasta sekä valokuvia kosmeettisesta haitasta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on lisäkirjelmässään todennut toimittaneensa FINEn käsittelyyn liitteitä olkapäämurtuman tutkimuksiin, hoitoon, kontrollikäynteihin ja fysioterapiaan liittyen. Asiantuntijan lausunnosta asiakas toteaa saavansa sen käsityksen, ettei asiantuntija ole perehtynyt niihin, vaan hän on koonnut lausuntoon sellaisia lyhyitä otteita lääkärikäynneiltä ja lausunnoista, jotka tukisivat mahdollisimman paljon vakuutusyhtiön linjaa pysyvän haitan haittaluokasta 1. Asiakas kertaa lisäksi mm. fysioterapian ja harjoitteiden kulkua, sekä tutkimuksissa todettua olkapään kipuoireistoa ja haittaa ja toteaa, että haittaluokan määrittelyssä FINEn asiantuntija katsoo suppeasti yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella vain olkavarren nousemista, vaikka molemmat E-lausunnon laatijat ovat arvioineet oikean yläraajan tilannetta kokonaisuutena. Leikkausarpien osalta asiakas toteaa hakeneensa korvausta esteettiseen haittaan liittyen. Arpien lisäksi esteettistä haittaa aiheuttaa olkalihaksen surkastumasta johtuva olkapäiden silminnähtävä puoliero.  Asiakas tiedustelee myös, katsotaanko FINEssä ja vakuutusyhtiössä tapaturmavakuutuslain vai liikennevahinkolautakunnan haittaluokituksen mukaisia normeja. Liikennevahinkolautakunnan soveltamisohjeissa 7/2016 on taulukko, jonka mukaan lievä, pysyvä kosmeettinen haitta oikeuttaisi 800 - 2200 e korvaukseen. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut tositteita uimahalli- ja kuntosalikäynneistä sekä kauppasopimuksen erikoissängystä.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin aiempiin päätöksiinsä ja vakuutusehtoihin. Yhtiön mukaan asiakkaalle on tapaturman seurauksena jäänyt haittaluokkaa yksi (1) vastaava toiminnallinen haitta. Yhtiö toteaa, että haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan haittaluokaksi tulisi 2, mikäli olkavarsi nousisi etukautta korkeintaan 120 asetetta. Asiakkaan tilanteessa olkavarsi nousee enemmän, joten kivut huomioiden haittaluokka on 1. Edellä mainituilla perusteilla yhtiö toteaa, ettei asiakkaalle voida suorittaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta. Asiassa ei myöskään ole perusteita suorittaa korvausta kosmeettisesta haitasta. Haittakorvaus lasketaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan. Haittakorvauksen enimmäismäärä oli tapaturman sattuessa 123.082 euroa ja haittaluokkaa 1 vastaavana korvauksena maksettu 6.154,10 euroa on oikein laskettu.

Asiakkaan toimittaman lisäselvityksen saatuaan yhtiö on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiakkaan toimittamien asiakirjojen johdosta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa asiakkaalla todettiin olkaluun yläosan murtuma, jonka hoidoksi tehtiin 3.1.2017 levykiinnitys. Yläraajan hermoratatutkimuksessa 17.6.2017 ei todettu hermovaurioita. Kontrollissa 30.6.2017 olkanivelen loitonnus onnistui erittäin hyvin 90 asteeseen ja hartialihas aktivoitui hyvin. Asiakas sai nostettua yläraajan 130 asteeseen. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Kontrollissa 22.11.2017 todettiin murtuman luutuneen. Kliinisessä tutkimuksessa levyn alueella todettiin tunnustellen kipua ja 22.2.2018 suoritettiin kiinnityslevyn poisto.

Kontrollikäynnillä 23.3.2018 haava oli ummessa. Olkanivelen ojennus oli täysi ja taivutus 160 astetta. Sisäkierto oli hyvä. Ulkokierto loitonnuksessa oli jäykkä. Hartialihas aktivoitui hyvin. Kliinisessä tutkimuksessa 21.11.2018 olkanivelen taivutus oli 160 astetta ja symmetrinen vasemman kanssa. Magneettitutkimuksessa 14.12.2018 kiertäjäkalvosin todettiin ehjäksi eikä lihaksissa todettu surkastumia. Luuston rakenteissa ei todettu poikkeavaa. Ortopedin arviossa 13.5.2019 olkanivelen liikeradat olivat muutoin kunnossa, mutta kierrot rajoittuivat 70 asteeseen. Hermotoiminnot olivat normaalit ja olkalisäke-solisluunivel kunnossa. Hauiksen pitkän pään jänteen todettiin aristavan. Vastaanottokäynnillä 14.10.2019 olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta ja ulkokierto 45 astetta.  Sisäkierrossa käden vienti onnistui lannerangan puoliväliin. Voimissa todettiin alentumaa ja hartialihaksessa surkastumista. Olkalisäke-solisluunivelessä sekä olkalisäkkeenalisesti todettiin aristusta. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys ja olkalisäke-solisluuniveleen annettiin lääkeainepistos.

Karjalainen katsoo, että asiakkaan oikean olkaluun yläosan murtuman korjaustulosta on toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella pidettävä hyvänä. Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon, kohdan 1, Yläraajat, mukaisesti. Kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on 2. Karjalaisen mukaan asiakkaalle ei 21.11.2018 ja 14.10.2019 todettujen kliinisten tilojen perusteella ole jäänyt korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Vammaan ei myöskään liity hermojen, verisuonten eikä lihaksen tai jänteiden vaurioita, joista johtuen aiheutuisi pysyvää toiminnallista haittaa. Olkanivelalueen kipuoireiston johdosta voidaan haittaluokitusta tarkistaa ja todeta asiakkaalle aiheutuvan pysyvän haitan olevan haittaluokka yksi. Karjalainen lisää vielä, että olkanivelen taivutuksen rajoittuessa 120 asteeseen aiheutuisi siitä pysyvä haitta haittaluokka 2 ja olkanivelalueen kipuoireiston johdosta tehdyn yhden haittaluokan tarkennoksella pysyvä haitta olisi tuolloin haittaluokka 3.

Karjalaisen mukaan asiakkaan hartialihaksen surkastuminen ei ole vahingon seurausta, vaan sen taustalla on harjoittelun riittämättömyys. Lihaksen tila on vielä kohennettavissa ajan myötä omaehtoisella treenauksella ja yläraajan normaalilla käytöllä ja kuormittamisella. Kosmeettisen haitan osalta Karjalainen toteaa, että raajojen leikkausarvista aiheutuva haitta määräytyy ensisijaisesti toiminnallisen tilan perusteella ja sisältyy siitä aiheutuvaan pysyvään haittaan, jota asiakkaalla ei todeta. Asiakkaan leikkausarpi on hyvin parantunut, eikä sitä voida pitää merkittävän rumentavana.

Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka yksi on siten Karjalaisen mukaan pidettävä varsin riittävänä.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 lähtien) kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane.  Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella.  Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 31.12.2016 seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun, tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015. Korvauksen määrä on haittaluokan osoittama osuus tapaturman sattumishetkellä olleesta vakuutusmäärästä. Asiakkaan yksityistapaturmavakuutus ei sisällä erillistä korvausta kosmeettisesta tai esteettisestä haitasta. Arpien aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 perusteella.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla. Myöskään se seikka, että muut vahingosta mahdollisesti korvausta suorittavat vakuutusyhtiöt ovat arvioineet asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan suuremmaksi, ei vaikuta asian arviointiin.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituksen kohdassa 1.2 on kuvattu erilaisia yläraajojen haittaa aiheuttavia tiloja. FINE katsoo, että käsiteltävässä tapauksessa näitä yksityiskohtaisia vammanimikkeitä- ja tilankuvauksia on pidettävä lähtökohtana määritettäessä asiakkaalle tapaturmassa 31.12.2016 aiheutunutta pysyvää haittaa.

Haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan tila, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, vastaa haittaluokan kaksi mukaista haittaa. Sitä lievempien olkanivelen liikerajoitteiden ei sen sijaan ole arvioitu aiheuttavan vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää haittaa.

Haittaluokkataulukon kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan.

FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa olkanivelen taivutuksen eli etukautta noston on mainittu olleen 21.11.2018 kliinisessä tutkimuksessa 160 astetta ja symmetrinen vasemman kanssa. Tilankuvauksen 14.10.2019 mukaan olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta ja ulkokierto 45 astetta.  Olkanivelen liikeradan rajoittuneisuus ei siten asiakkaan tapauksessa ole niin merkittävä, että sen voisi todeta aiheuttavan korvattavaa pysyvää haittaa. Asiakkaan olkapäässä kuvataan esiintyvän kipua ja olkanivelalueen kipuoireiston johdosta voidaan todeta asiakkaalle aiheutuvan haittaluokan yksi mukainen pysyvä haitta. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan hartialihaksen surkastuminen ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. FINEn näkemyksen mukaan tätä kantaa tukee se, ettei ENMG-tutkimuksessa 19.6.2017 ole todettu merkkejä kainalohermon vauriosta, sekä se, että hartialihaksen toiminnallinen tila on selvitysten perusteella heikentynyt vähitellen. FINE katsoo, ettei hartialihaksen surkastumista ja siitä aiheutuvaa toiminnanvajetta tule huomioida määritettäessä tapaturmasta 31.12.2016 aiheutunutta pysyvää haittaa. 

Merkittävästi rumentavat raajojen arvet aiheuttavat haittaluokitusasetuksen mukaan haittaluokan 1–2 mukaisen haitan. Käytettävissä olevan selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan leikkausarven ei voida todeta olevan merkittävästi rumentava, eikä siitä siten aiheudu kohdan 13.2 mukaista pysyvää haittaa.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että tapaturman 31.12.2016 seurauksena asiakkaalle olisi jäänyt haittaluokkaa 1 ylittävää pysyvää haittaa. Korvauksen euromäärä on laskettu vakuutusehtojen mukaisesti eli tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän perusteella. FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen