Tapahtumatiedot
A (syntynyt 2006) on vakuutettuna lapselle myönnetyssä henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa vakuutusturvan tapaturman tai yksittäisen sairauden aiheuttaman pysyvän haitan varalta. A:lla todettiin vuonna 2011 hyvänlaatuinen aivokasvain, joka poistettiin kahdella leikkaustoimenpiteellä. Hänellä kuvataan myöhemmin olevan näkökenttäpuutos, vasemman raajaparin hienomotoriikan häiriö sekä monimuotoinen oppimishäiriö. Lautakuntamenettelyn aikana A toimitti Vakuutuslautakunnalle lokakuulta 2020 olevan potilaskertomusmerkinnän, jonka mukaan aivokasvain oli uusiutunut.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle vuonna 2012 aivokasvainta koskevan sairauden perusteella haittaluokan kuusi (6) suuruisen pysyvän haitan korvauksen. Vakuutusyhtiö maksoi vuonna 2019 A:lle haittaluokan (2) suuruisen lisäkorvauksen. Tämän päätöksen yhteydessä vakuutusyhtiö ilmoitti, että haitta-asteen mahdollinen nousu myöhemmin ei enää oikeuta lisäkorvaukseen.
Asiakkaan valitus
A vaatii hoitavan lääkärin haittaluokka-arvioon viitaten korvauksen maksamista haittaluokan 13 mukaan. Hänen mukaansa myös monimuotoinen oppimishäiriö on seurausta aivokasvaimesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n aivokasvaimen ja siihen liittyvien leikkaushoitojen jälkitila käsittää lievän neuropsykologisen oirekuvan, näkökenttäpuutoksen ja vasemman raajaparin hienomotorisen häiriön. Näiden aiheuttama vakuutuksesta korvattava haittaluokka on yhteensä kahdeksan (8).
A:n toiminnallinen haitta muodostuu eri tekijöistä eli näkökenttäpuutoksesta, vasemman raajaparin hienomotorisesta häiriöstä ja monimuotoisesta oppimishäiriöstä. Aivokasvaimen ja siihen liittyvien leikkaushoitojen jälkitilanoireet pysyvät samoina tai lievenevät. A:n kohdalla neuropsykologisen oirekuvan näönvaraisen päättelyn ja hahmottamisen erityisvaikeudet ovat pysyneet samoina. Neuropsykologisen oirekuvan laaja-alaistuminen kielellisten toimintojen nimeämisvaikeuteen ja oppimiseen ei ole selitettävissä vuoden 2011 sairastamisella. A:lla on seurannassa todettu kehityksellinen oppimisvaikeus (F81.3), jota koskeva diagnoosi on asetettu keväällä 2019.
Vakuutusyhtiön mukaan A:n toiminnallinen haitta vastaa sinänsä kokonaisuutena haittaluokkaa 11. Haittaluokan kahdeksan (8) ylittävältä osalta haitta aiheutuu A:lla todetusta monimuotoisesta oppimishäiriöstä (F81.3). Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta siltä osin kuin haitta aiheutuu diagnooseista F00-99. Vuonna 2019 todetun monimuotoisen oppimishäiriön (F81.3) aiheuttama pysyvä haitta on siten vakuutusehdoissa rajattu korvattavuuden ulkopuolelle eikä sen osuutta kokonaishaitasta tule huomioida kyseessä olevaa vakuutuskorvausta määritettäessä.
A:n toimittaman aivokasvaimen uusiutumista koskevan lisäselvityksen tiedoksiannon jälkeen vakuutusyhtiö huomautti, että se on poikkeuksellisesti arvioinut tässä asiassa A:n haitan uudelleen vuonna 2019 tilanteessa, jossa ensimmäisestä pysyvän haitan korvausta koskevasta päätöksestä on kulunut yli kolme vuotta. Vuonna 2019 annetun päätöksen jälkeinen haitta-asteen nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 23.1.2011–30.10.2020 sekä fysioterapiapalaute 22.5.2012, päivähoitoon liittyvä lasta koskeva kuvaus 10.9.2012, toimintaterapian lausunto 8.10.2012, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 12.10.2012, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 18.4.2013, toimintaterapian lausunto 14.11.2013, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 14.1.2014, toimintaterapian lausunto 16.11.2014, E-lääkärinlausunto 24.5.2019, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 20.6.2019 ja fysioterapiapalaute 19.9.2019.
Lääketieteellisessä selvityksessä A:n kehitys kuvataan yleisesti normaaliksi ennen vuotta 2011, jolloin aivokasvain todettiin. Varhaisvaiheessa ei ollut havaittavissa poikkeavaa. Poikkeavuutena neuvolakäynneillä oli kuitenkin todettavissa neljän vuoden iässä hidastunut kasvu sekä lievästi poikkeava päänympärys. Näiden seikkojen takia käynnistettiin tutkimuksia.
A:lle oli joulukuussa 2010 ja tammikuussa 2011 kehittynyt vasemman käden puutumista ja pieniä motorisia haasteita vasemmassa kädessä. Hänen vasemmassa peukalossaan oli havaittavissa toimimattomuutta. A:lla ei kuvattu varsinaista päänsärkytaipumusta, ennemminkin niskasärkyä, ilman pahoinvointia tai oksentelua. Sittemmin tammikuussa 2011 A:lla havaittiin ensimmäistä kertaa selkeämmin vasemman käden toimimattomuutta, motorista heikkoutta, joka oli ollut ohimenevää.
A:n oireiden vuoksi aloitettiin tutkimukset. Hänelle tehtiin pään magneettitutkimus, jossa todettiin suuri aivokasvain. Se aiheutti aivo-selkä-ydinnesteen kierron häiriötä. Koepalan perusteella kysymyksessä todettiin olevan hyvänlaatuinen meningeooma gradus II. Kasvaimen kovan koostumuksen takia ensimmäisessä toimenpiteessä 25.1.2011 pystyttiin poistamaan vain osa kasvaimesta. A:lle jouduttiin suorittamaan 3.2.2011 uusintaleikkausta, jossa loput kasvaimesta poistettiin. Kasvaimen sijainti oli hankala. Se oli lähellä hyvin tärkeitä aivojen osia eli varsin selvästi kiinni hypotalamus- ja talamusseudussa. Leikkaustoimenpiteen kohdistuminen tälle alueella arvioitiin ensivaiheessa aiheuttavan todennäköisesti ainakin ohimeneviä toimintahäiriöitä. Toisen leikkauksen jälkeisessä kuvantamisessa todettiin, että kasvain oli saatu poistettua kokonaisuudessaan. A:lla aloitettiin ensivaiheessa aivoturvotuksen hoitamiseksi kortisonipohjaisen valmisteen käyttö. Hänelle aloitettiin myös ennalta ehkäisevä antiepileptinen lääkitys, joka saatiin sittemmin purettua. A:lla ei todettu epilepsiaa.
Leikkaustoimenpiteiden jälkeen A:n toipuminen eteni hyvin, mutta hänellä oli edelleenkin todettavissa vasemmanpuoleinen osittainen toispuolinen halvaus, joka oli yläraajavoittoinen. Heikkoutta oli todettavissa myös vartalon alueella sekä vasemmassa alaraajassa. Sekä ylä- että alaraajavoimissa todettiin vasemmalla poikkeavuutta. Myös hienomotoriikassa todettiin selkeä puoliero oikeaan puoleen verrattuna. Koordinaation häiriöitä tai tasapainohäiriöitä ei ollut osoitettavissa. A:lla havaittiin pientä horjumista, joka sopii ensisijaisesti raajojen heikkouteen. A:n hormoniprofiili tarkastettiin kattavasti, eikä poikkeavaa ollut todettavissa. Tässä yhteydessä epäiltiin, että aivokasvain olisi voinut aiheuttaa aivolisäkkeen toimintahäiriötä, mutta leikkauksen jälkeen tällaista ei ollut osoitettavissa.
A:lle tehtiin pään magneettitutkimus uudelleen 24.3.2011. Siinä todettiin selvä aivojen nestemääräkertymä, jonka takia päädyttiin suntin laittamiseen 30.3.2011. Tämän toimenpiteen jälkeen A:n kuvataan olleen hyvin toipumassa. Hänellä oli kuitenkin tutkittaessa ollut havaittavissa näkökenttäpuutosta vasemmalla sekä vasemman käden huomioimattomuutta sopien multimodaaliseen neglect-oireeseen.
Tutkimuksessa kesäkuussa 2011 A tuli vasemmalla jalkaterällä hieman kärki edellä maahan. Kantaisku oli puutteellinen. Portaat A nousi tuesta kiinni pitäen. A:lla kuvattiin vasemmalla näkökenttäpuutos, jota ei kuitenkaan tässä vaiheessa voitu varmuudella osoittaa silmälääkärin tutkimuksessa. A vasemmassa jalassa varpaissa tonus kohosi ja varpaat fleksoituivat. A:lla todettiin myös spastisuusluokka kaksi molemmissa pohjelihaksissa. Hänelle tehtiin kuntoutusarviot lastenneurologian poliklinikan kautta.
Elokuulta 2011 olevan toimintaterapeutin kuvauksen mukaan A on itsestään huolehtimisessa pääosin omatoiminen. Sairastumisen myötä oli havaittu, että vasemman jalan sukan tai kengän pukeminen oli hankaloitunut. Syömisen A hoiti itse ja hän oli WC-käynneissä itsenäinen. Toimintaterapeutin toimesta havaittiin motorisen tasoista puolieroa yläraajojen osalta. Varpaiden hienomotoriikka oli selvästi heikompi vasemmalla. Vasemmassa kädessä pinsettiote oli kuitenkin hyvä. A:lla oli vaikeuksia tehtävissä, joissa kuutiota käsiteltiin sormien eriytyneitä liikkeitä käyttäen. Vaativissa vasemman käden tehtävissä oli osoitettavissa hieman työläyttä.
A:lle lokakuussa 2011 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin A:n kognitiivinen kykyrakenne epätasaiseksi. Kielellinen päättelysuoriutuminen vastasi keskimäärin iänmukaista keskitasoa. Aktiivinen ja passiivinen sanavarasto olivat ikätason alarajoilla. Kielellistä ymmärtämistä vaativat tehtävät onnistuvat kaikki ikätasoisesti. Näönvaraisen päättelysuoriutumisen alueella tuli esille erityisvaikeutta ja suoriutuminen vaihteli keskitasosta erittäin heikkoon tasoon. A:n näön käyttöä oli ohjattava. Vasen puoli unohtui hänellä helposti. Avaruudellista hahmottamista vaativat tehtävät tuottivat vaikeutta ikäodotuksiin verrattuna. Seurannassa lokakuussa 2011 A:n osittainen halvausoire oli melko hyvin lievittynyt, mutta edelleenkin oli todettavissa selkeitä hienomotorisia haasteita. Seurannassa oli vahvistunut vasemmanpuoleinen neglect-oire.
Päivähoidon tekemän A:ta koskevan kuvauksen 10.9.2012 mukaan A:n sosiaaliset taidot olivat hyvät. Hän oli reipas ja kiinnostunut esikoulutehtävistä. A:lla kuvataan olleen hyvät yhteistyötaidot. Syöminen oli onnistunut hyvin. Ulkoilu oli sujunut samaan tapaan kuin muilla saman ikäisillä lapsilla. Pukeminen oli sujunut pääsääntöisesti hyvin. Päiväkodin lausunnossa todetaan, että näönkäytön haasteet näkyivät arjessa. Etenkin vasemman käden toimintakyky oli parantunut, mutta se vaatii edelleen päivittäistä huomioimista.
A:lla todettiin tutkimuksessa syyskuussa 2012 vasemman puolen toispuoleinen näkökenttäpuutos. Endokrinologin seurannassa hormonipuutteita ei ole kehittynyt. A oli aloittanut koulun integroituna erityisoppilaana. Silmä-käsiyhteistyö ei tässä vaiheessa ollut enää edistynyt. Näppäryydessä oli hitautta, eikä visuaalinen erottelu ollut edistynyt.
A:lle lokakuussa 2013 tehdyssä kuvantamisessa ei kasvaimen uusiutumista ollut osoitettavissa. Suntin toimivuus on samana vuonna varmistunut. Lastenneurologi totesi joulukuussa 2013, että A tarvitsee osittaisen toispuolisen halvauksen ja vasemmanpuoleisen näkökenttäpuutoksen vuoksi huomattavasti enemmän apua ja ohjausta kuin tämän ikäinen lapsi yleensä. A:lle suositeltiin tämän takia myös korotettua vammaistukea. Koulussa havaittiin vaikeuksia englanninkielen ja matematiikan opinnoissa. Lisäksi fyysisenä rajoitteena oli edelleenkin motorisia vaikeuksia. Hiihto ja luistelu eivät onnistuneet.
A:lle tehtiin laajempi neuropsykologinen tutkimus esikouluiässä vuonna 2013, mistä tutkimuksesta lautakunnalla ei ole käytössään alkuperäistä lausuntoa. Hänelle tehtiin neuropsykologinen tutkimus vuonna 2015 mukaan, jonka havaintojen mukaan A:lla oli iänmukainen kognitiivinen peruskapasiteetti. Tutkimuksessa näönvaraisen päättelyn ja perustoimintojen alueelle aiemmin havaitut erityisvaikeudet tulivat selvemmin esille. Nimien oppimisessa kuvataan vaikeutta. Opillisesti erityisen tuen tarvetta kuvataan matematiikassa ja luetun ymmärtämisessä.
A:lle maaliskuussa 2019 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa kuvataan monimuotoinen oppimiskyvyn häiriö. Tuolloin todettiin, että kielelliset päättelytaidot olivat kokonaisuutena keskitasolla, mutta näönvaraiset päättelytaidot selvästi alle keskitason. A:lla on edelleen ilmeinen vasemmanpuoleinen näkökenttäpuutos. A:lla on vielä osoitettavissa nimeämisen hitaus ja kuulonvaraisen työmuistin kapeus. Nämä piirteet osoittautuivat olemaan vaikuttavina lukemisen, luetun ymmärtämiseen, matematiikan sekä kielellisen aineksen oppimiseen. Neurologi on lisännyt päivittäismerkinnän 23.4.2019 mukaan monimuotoista oppimiskyvyn häiriötä koskevan diagnoosin neuropsykologin palautteen perusteella.
Lokakuulta 2020 olevan potilaskertomusmerkinnän mukaan toukokuussa 2020 tehdyssä kuvantamistutkimuksessa on havaittu kasvaimen uusiutumiseen sopivaa kasvua. A:lle tehtiin uusintaleikkaus lokakuussa 2020.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on nuorella iällä todettu erittäin kookas kallonsisäinen kasvain.Tämä on aiheuttanut [ennen toimenpiteitä 2011] muutoksia kasvukäyrässä, mutta lisäksi vielä ilmeisiä osittaiseen toispuoliseen halvaukseen viittaavia oireita sekä hienomotoriikan huononemista ja heikkoutta vasemmalla puolella. Näiden oireiden aiheuttajaksi on osoittautunut erittäin vakava neurologinen tilanne eli aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö. Sen vuoksi on jouduttu kiireellisellä aikataululla kasvainmassan kokonaisuudessaan poistavaan leikkaukseen, joka toteutui kaksiosaisena. Toimenpide on ollut vaikea. Neurorakenteiden manipulaation takia toimenpide on todennäköisimmin aiheuttanut kyseisten hyvin herkkien neuraalisten rakenteiden toimintahäiriöitä. Lisäksi jo ennen leikkausta on todennäköistä, että neuraaliset rakenteet ovat merkittävästi ja peruuttamattomasti kärsineet johtuen merkittävästä aivoturvotuksesta, selvästi kohonneesta kallon sisäisestä paineesta sekä aivo-selkäydin nesteen kierron häiriöstä.
LT Marinkovicin mukaan leikkauskertomuksessa on todettu, että kasvain oli varsin lähellä talamusta ja hypotalamusta. Tämä on voinut vaikuttaa laajaltikin myöhemmässä vaiheessa A:n kognitiivisiin taitoihin. Lisäksi sekä massiivisen tuumorin että leikkauksen ansiosta A:lle on kehittynyt selkeää vasemman puolen neglect-häiriötä ja ilmeinen vasemman puolinen näkökenttäpuutos. Koulussa jo vähänkin vaativammissa opinnoissa on havaittu ilmeisiä moniulotteisia oppimisen häiriöitä, joiden katsotaan olevan suorassa syy-yhteydessä massiiviseen kasvaimeen ja tämän leikkauksen jälkitilaan. A:lla todettu laaja-alaiset ja moniulotteiset oppimishäiriöt vaikuttavat todennäköisimmin oppimiskykyyn jatkossakin koulussa ja sittemmin ammatinvalinnassa. Näkökenttäpuutos rajoittaa merkittävästi jatkossakin arjen sujuvuutta, tehokasta lukemista ja myös tulevaisuudessa todennäköisimmin mahdollista autolla ajamista.
Asiantuntijalausunnossaan LT Marinkovic katsoo, että A:lle on vakavasta aivojen kasvaimesta ja kahdesti tapahtuneesta leikkauksesta sekä sunttileikkauksesta jäämässä vaikea-asteinen pysyvä haitta. Lopullinen pysyvä haitta koostuu näkökenttäpuutoksesta, vasemman raajaparin hienomotorisesta häiriöstä, sekä laaja-alaisesta oppimishäiriöstä. LT Marinkovicin mukaan jo tässä vaiheessa voidaan todeta, että pysyvä haitta vastaa vaikean aivovamman jälkitilan alarajoilla olevaa tilaa. Hän arvioi pysyvän haitan olevan tässä vaiheessa haittaluokan 11 mukainen, eikä haitta tästä tule korjautumaan pienemmäksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys A:lla vuonna 2011 todetun neurologisen sairauden aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokasta. Haittaluokan määrittämisen osalta on erityisesti kysymys siitä, miltä osin A:lle kuvatut oppimisvaikeudet ovat seurausta tästä sairaudesta.
Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa asiaan vakuutusyhtiön vuonna 2019 antaman korvauspäätöksen osalta ja tuolloin käytettävissä olleet tilakuvaukset ja selvitykset huomioiden.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.8 (Turva pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 12 (60 %). [Lapsella myönnetyssä henkilövakuutuksesta] sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 6 (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta, ellei pysyvä haitta ole aiheutunut synnynnäisestä epämuodostumasta, epämuotoisuudesta tai kromosomipoikkeavuudesta (ICD-10 -tautiluokituskoodit Q00 - Q99). Tällöin haittaluokan tulee olla vähintään 10 (50 %).
Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa sairauden aiheuttaman pysyvän haitan ilmetessä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveys-ministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Jos pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Sairauden aiheuttama pysyvä haitta määritellään, kun sairauden tila on lääketieteellisesti vakiintunut, kuitenkin aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua hoidon alkamisesta ja/tai sairauden toteamisesta ja viimeistään kolmen (3) vuoden kuluttua vakuutuksen päättymisestä.
Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.--
[Lapsella myönnetystä henkilövakuutuksesta] ei makseta sairauden aiheuttaman pysyvän haitan korvausta, jos
1) pysyvän haitan haittaluokka on alle 6 (30 %)
2) pysyvää haittaa ei ole määritelty kolmen (3) vuoden kuluessa vakuutuksen päättymisestä
3) pysyvä haitta aiheutuu mielenterveyden- ja käyttäytymisen häiriöistä tai tunnehäiriöistä. Taudinmäärityksessä näiden sairauksien ICD-10 -tautiluokituskoodit ovat F00 - F99 ja R48.
4) pysyvä haitta aiheutuu CP-oireyhtymästä tai muusta halvausoireyhtymästä. Taudinmäärityksessä näiden sairauksien ICD-10 -tautiluokituskoodit ovat G80 - G83.
5) synnynnäisestä epämuodostumasta, epämuotoisuudesta tai kromosomipoikkeavuudesta aiheutuvan pysyvän haitan haittaluokka on alle 10 (50 %). Taudinmäärityksessä näiden sairauksien ICD-10 -tautiluokituskoodit ovat Q00 - Q99.
Asian arviointi
Korvausperuste
Vakuutusehtojen mukaan A:n vakuutuksesta yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta vähintään haittaluokan kuusi (30 %) mukaisesta pysyvästä haitasta eräitä vakuutusehdoissa mainittuja sairauksia lukuun ottamatta. Pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka aiheutuu vakuutetulle sairaudesta. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.
Vakuutusehtojen mukaan, jos pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. A:n vakuutuksen sovellettavien rajoitusten mukaan [lapsella myönnetystä henkilövakuutuksesta] ei makseta sairauden aiheuttaman pysyvän haitan korvausta, jos pysyvä haitta aiheutuu mielenterveyden- ja käyttäytymisen häiriöistä tai tunnehäiriöistä. Vakuutusehtojen mukaan taudinmäärityksessä näiden sairauksien ICD-10 -tautiluokituskoodit ovat F00 - F99 ja R48.
Haittaluokituksen käyttämisestä tapauksessa
Vakuutetulle sairaudesta aiheutuvaa pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituksista annetun asetuksen (1649/2009) mukaan. Haittaluokituksen mukaan haitan arvioinnissa lähtökohtana on yksityiskohtaisten nimikkeiden käyttäminen. Yleisiä toiminnanvajavuuksia koskevia nimikkeitä käytetään, jollei yksityiskohtaisilla nimikkeillä päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Henkilön harrastuksilla tai nykyisellä taikka mahdollisella tulevalla ammatilla ei ole vaikutusta toiminnallisen haitan arviointiin.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen nimikkeessä 6. ”Aivot” käsitellään tilannetta, jossa henkilölle muodostuu aivovamman seurauksena aivovamman jälkitilana ilmenevä toiminnallinen haitta. Tyypillinen kyseisen nimikkeen käyttöaihe on ulkoisen tekijän, kuten iskun, aiheuttama aivovamma. Haittaluokituksessa ei ole erillistä sisäsyntyisiä neurologisia sairauksia koskevaa nimikettä.
Tässä tapauksessa A:n vakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan aiheutumiseen ovat ensivaiheessa vaikuttaneet aivokasvain ja sen takia muodostunut vakava neurologinen häiriö sekä A:n tämän tilan hoitamiseksi välttämättömien aivoihin kohdistuneiden leikkaushoitojen vaikutus. A:n näistä syistä johtuva jälkihaitta ilmenee näkökenttäpuutoksena, vasemman raajaparin hienomotoriikan häiriönä sekä oppimiseen liittyvänä häiriöinä. A:n sairauden aiheuttaja ja ensivaiheen tilanne sekä jälkihaittojen laatu huomioiden lautakunta katsoo, että A:lle muodostunutta toiminnallista haittaa parhaiten kuvaavaan lopputulokseen päästään haittaluokituksen kohdan 6 ”Aivot” perusteella.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdassa 6 (Aivot) todetaan muun muassa, että alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeus-asteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haitta-luokkaa korottavana tekijänä.
Oppimishäiriö, syy-yhteys ja rajoitusehdot
Vakuutusehtojen mukaan korvausta voidaan maksaa vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Tässä tapauksessa pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä voidaan huomioida vain A:n vuonna 2011 todetun aivokasvainta koskevan sairauden aiheuttama jälkihaitta.
A:n aivosairauden ensivaiheeseen on liittynyt suuri aivokasvain, joka on aiheuttanut aivo-selkäydinnesteen kierron häiriön. Aivokasvaimen poistaminen on vaatinut talamuksen ja hypotalamuksen läheisyyteen kohdistettuja toimenpiteitä. Nämä seikat huomioiden kysymyksessä on ollut aivosairauden ensivaiheen osalta vaikea-asteiseksi katsottava tila.
Asiassa on riidatonta, että A:lla ilmenneistä oireista näkökenttäpuutos ja vasemman raajaparin hienomotorinen häiriö ovat aiheutuneet aivokasvaimen seurauksena. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo aivokasvaimen seuraukseksi lieväasteisen neuropsykologisen oirekuvan. Yhtiön vastineen mukaan A:n näönvaraisen päättelyn ja hahmottamisen erityisvaikeudet ovat pysyneet samoina. Vakuutusyhtiön mukaan A:lla kuvatun monimuotoisen oppimishäiriön ei voida katsoa olevan seurausta aivokasvaimesta. Tarkemmin ottaen vakuutusyhtiö katsoo, että A:n oppimishäiriö ei kielellisten toimintojen nimeämisvaikeuden ja oppimisen [yleisten vaikeuksien] osalta ole selitettävissä aivokasvaimella. Vakuutusyhtiö on lisäksi vedonnut vakuutusehtojen rajoitukseen, jonka mukaan vakuutus ei korvaa ICD 10 -tautiluokituskoodien F00 - F99 mukaisia sairauksia. Yhtiön mukaan A:lla vuonna 2019 diagnosoitua tilaa eli kehityksellistä oppivaikeutta ei korvata vakuutuksesta sanotun rajoituksen vuoksi.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta aiheutuu mielenterveyden- ja käyttäytymisen häiriöistä tai tunnehäiriöistä. Taudinmäärityksessä näiden sairauksien ICD-10 -tautiluokituskoodit ovat F00 - F99 ja R48. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmaisten aivovammojen ja aivosairauksien jälkihaitta ilmenee monesti myös käyttäytymiseen sekä tunne-elämään liittyvinä häiriöinä. Vakiintuneen tulkintakäytännön mukaisesti lautakunta tulkitsee puheena olevaa rajoitusta suppeasti. Lautakunta katsoo, että kyseinen rajoitus ei rajaa korvauspiirin ulkopuolella sellaisia oireita, jotka ovat aiheutuneet vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvasta aivosairaudesta tai aivovammasta. Tällaiset korvaukseen oikeuttavat jälkihaitat voivat ilmetä myös kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutoksina. Vakuutuslautakunta huomioi pysyvän haitan korvausta arvioitaessa A:lla kuvatun oppimishäiriön siltä osin kuin sen voidaan katsoa olevan seurausta A:n aivokasvaimesta. Mikäli syy-yhteys voidaan riittävän luotettavasti todeta, ei edellä kuvatuin edellytyksin merkitystä ole sillä, millä ICD-10 -tautiluokituskoodilla hoitava lääkäri mahdollisesti arvioi A:n tilaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että lapsuusaikana aiheutuneiden vammojen tai todettujen sairauksien aiheuttaman pysyvän haitan arviointia vaikeuttaa usein kasvamisen yhteydessä tapahtuva toipuminen ja mukautuminen sekä synnynnäisten ominaisuuksien erottelu korvausperusteen aiheuttamasta tilasta. Viimeksi mainittua erottelua hankaloittaa erityisesti se, että nuoren henkilön kohdalla vertailu vammaa tai sairautta edeltävään tilaan ei välttämättä kuvaa jälkihaitan laajuutta.
Tässä tapauksessa A:n näönvaraiseen oppimiseen liittyviä ongelmia on kuvattu koko seurannan ajan. A:lla on vuonna 2015 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa mainittu olevan iän mukainen kognitiivinen peruskapasiteetti. Vuoden 2013 neuropsykologisesta tutkimuksesta saadun selvityksen perusteella tuolloin ei todettu prosessoinnin nopeuteen tai nimeämiseen liittyviä vaikeuksia. Vuoden 2013 neuropsykologinen tutkimus on tehty A:n ollessa esikoulussa. Sen sijaan vuoden 2015 neuropsykologisessa tutkimuksessa mainitaan
prosessoinnin hitauden ja nimeämiseen liittyvien vaikeuksien mahdollisuus ja kuvataan näönvaraisten ongelmien tulevan selkeämmin esille.
A:n laajempialaiseen oppimishäiriöön yhdistettäviä seikkoja kuvataan vuonna 2015 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa, joka on tehty A:n ollessa toisella luokalla. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:n varhaislapsuudessa ei ole ilmennyt psyykkiseen kehityshäiriöön liittyvää poikkeamaa. Vaikka A:n kognitiivinen peruskapasiteetti on vuonna 2015 arvioitu iän mukaiseksi, on samassa yhteydessä, A:n vielä ollessa alaluokalla, tehty monimuotoiseen oppimishäiriöön viittavia havaintoja.
A:n vaikea-asteinen aivosairaus sopii laaja-alaisen oppimishäiriön aiheuttavaksi tekijäksi häiriön ilmenemisaika huomioiden. Oppimishäiriön ja sen laajuuden asteittainen havaitseminen sopii A:n kasvamiseen ja oppimista koskevien haasteiden vaikeutumiseen. A:n vaikea-asteinen aivosairaus selittää riittävällä luottavuudella kattavasti A:lla kuvattuja erilaisia oppimishäiriöitä. Kun samalla esille ei ole tullut esille sellaista kilpailevaa syytä, joka uskottavasti selvittäisi A:n laajemman oppimishäiriön, katsoo Vakuutuslautakunta osoitetuksi, että A:lle on aiheutunut aivokasvaimen seurauksena myös monimuotoiseksi arvioitava oppimishäiriö. A:lla kuvattu laaja-alainen oppimishäiriö on aiheutunut aivokasvaimen seurauksena.
Haittaluokan arviointi
Edellä todetun perusteella A:n aivokasvainta koskevasta sairaudesta johtuva jälkihaitta koostuu näkökenttäpuutoksesta, vasemman raajaparin hienomo-torisesta häiriöstä ja laaja-alaisesta oppimishäiriöstä.
Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokka ei määräydy hoitavien lääkärien haittaluokasta tekemien arvioiden perusteella, vaan se määritellään riidanratkaisussa vertamaalla vakuutetun tilasta objektiivisesti saatuja havaintoja haittaluokitukseen, ja siinä laajuudessa kuin vakuutetun tila on syy-yhteydessä korvattavaan sairauteen tai muuhun korvausperusteeseen.
Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Vaikea aivovamma jälkitila” (haittaluokka 11–15) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Vaikean aivovamman jälkitilassa esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Henkilö saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
A:n aivosairauden kohdalla on ensivaiheessa ollut kysymys vaikea-asteisesta neurologisesta häiriötilasta. A:n aivovamman jälkitilaan liittyy olennaista toiminnallista haittaa aiheuttavat näkökenttäpuutos sekä vasemman raajaparin hienomotorinen häiriö. A:n laaja-alaisessa oppimishäiriössä on kysymys selkeästä kognitiivisen toimintakyvyn heikentymisestä. Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on aivokasvainta koskevan sairauden seurauksena jäänyt vaikea aivovamman jälkitila, joka asettuu vaikeudeltaan sanotun haittaluokituksen nimikkeen alaosaan. Lautakunta katsoo A:n pysyvän haitan olevan haittaluokka 11 mukainen.
Lopputulos
A:lle on aiheutunut aivokasvainta koskevasta sairaudesta haittaluokan 11 mukainen aivovamman jälkitilana ilmenevä pysyvä haitta. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen lisäkorvauksen tämän mukaan.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov