Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1971) liukastui ja kaatui 20.11.2019, jolloin asiakkaan polvi venähti ja iskeytyi maahan sekä hampaat iskeytyivät yhteen. Asiakas hakeutui hoitoon 8.1.2020 ja magneettitutkimuksessa 13.1.2020 todettiin oikean polven sisäkierukassa horisontaalinen eli vaakatasoinen, säikeiden suuntainen repeämä. Asiakas haki korvausta vakuutusyhtiöstään.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 1.1.2020 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö katsoo, että viive hoitoon hakeutumisessa viittaa siihen, että kyseessä on venähdystyyppinen vamma. Oireet ja hoidon tarve 1.1.2020 jälkeen johtuvat yhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista, eli oikean polven sisäkierukan sairausperäisestä hajoamasta ja polvinivelen lievästä nivelrikosta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Jalka jäi tapaturman jälkeen kipuilevaksi ja asiakas hakeutui hoitoon 8.1.2020. Asiakas on eri mieltä vakuutusyhtiön kanssa siitä, että vamma ei olisi tapaturmaperäinen. Tätä tukee asiakkaan mukaan hoitavan lääkärin lausuma siitä, että kassinkahvarepeämä on aina traumaattinen. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan kertakorvauksena vakuutuskirjassa mainitun enimmäismäärän tapaturmasta eli 10.309,72 euroa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että polvessa ei ole ennen tapaturmaa ollut kipua tai muuta jäykkyyttä. Asiakas oletti, että kyseessä oli vakava venähdys, jonka vuoksi hän ei hakeutunut heti hoitoon.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 20.11.2019 jälkeen asiakas hakeutui hoitoon viiveellä.  Kliinisessä tutkimuksessa oikean polven ojennus ja taivutus todetaan normaaleiksi sekä polvinivelessä lievää nestelisää ja nivelkierukkatestissä kuuluu napsahdus. Lisäksi todetaan polvilumpion höyläyksen olevan aristamaton, polven vakaa ja magneettitutkimuksessa sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä.

Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla todetun nivelkierukan muutoksen synty ei ole mahdollinen. Vahinkotapahtuman johdosta on täten perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus, jossa nivelen rakenteiden vaurioita ei todettu. Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan nivelkierukan rappeumasta johtuva itsesyntyinen muutos, eikä sen synty esitetyllä mekanismilla, polven venähdyksen aiheuttamana ole mahdollinen.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että ensikäynnin ja ortopedin vastaanottokäynnin sairauskertomustiedot eivät ole nähtävänä ja ne antaisivat lisäselvitystä arvioitaessa magneettitutkimuksen aiheellisuutta. Esitettyä polven tähystystä ei voida pitää todetun magneettitutkimuslöydöksen johdosta perusteltuna eikä se kuulu polven venähdyksen hoitoon. Seurannassa polven oireisto laantui ja kävely normalisoitui polven tilan siten palautuessa entiseen tasoon nivelkierukan muutoksen haittaamatta normaalia polven käyttöä ja kuormittamista.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai
myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 1.1.2020 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen matkavakuutuksesta tapaturman johdosta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta maksetaan vain siltä osin, kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.

Asiakas on loukannut polveaan liukastuttuaan ja kaaduttuaan 20.11.2019, jolloin asiakkaan polvi venähti ja iskeytyi maahan sekä hampaat iskeytyivät yhteen. Asiakas hakeutui hoitoon 8.1.2020 ja magneettitutkimuksessa 13.1.2020 todettiin oikean polven sisäkierukassa horisontaalinen eli vaakatasoinen, säikeiden suuntainen repeämä.

FINE katsoo, että pitkän viive hoitoon hakeutumisessa viittaa lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Ottaen huomioon tämän sekä FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että asiakkaan polven pitkittynyt oireilu sekä polvessa todettu sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä eivät todennäköisesti ole syy-yhteydessä 20.11.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan nivelkierukan rappeumasta johtuva itsesyntyinen muutos, eikä sen synty esitetyllä mekanismilla, polven venähdyksen aiheuttamana ole mahdollinen. Tästä syystä johtuen FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokuluja 1.1.2020 jälkeiseltä ajalta. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki