Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s.1984) sattui 9.2.2018 tapaturma lomamatkalla Sri Lankassa. Asiakas oli uimassa, kun voimakas aalto iski yllättäen ja pyöräytti asiakasta siten, että hänen vasen olkapäänsä osui merenpohjaan. Tapahtuma aiheutti kovaa kipua ja luun irtoamisen/vääntymisen asiakkaan olkapäässä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi, että selvitysten mukaan asiakkaalla todettiin 9.2.2018 tapaturman seurauksena kudosvaurioita solisluun ja olkalisäkkeen välisessä nivelessä. Nivel leikattiin, ja siihen on jäänyt vähäistä naksumista. Liikkeet ovat kuitenkin hyvät. Solisluun etäisin pää on edelleen koholla. Yhtiö katsoi, että haittaluokan 1 mukainen pysyvän haitan korvaus on riittävä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo loukanneensa olkapäätään tapaturmaisesti ja olkapää operoitiin maaliskuussa 2018. Olkapää ei kuitenkaan ole parantunut toivotulla tavalla ja siihen on jäänyt pysyvä haitta. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvän haitan haittaluokka 1 mukaan, mutta asiakas vaatii haittaluokka 2 mukaista korvausta. Lisäkirjelmässään asiakas tiedustelee, korvaako vakuutusyhtiö uuden käynnin erikoislääkärillä haittaluokan arvioimiseksi.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Vakuutusyhtiö toteaa asiakkaan lisäkirjelmään antamassaan vastauksessa, että uusista lääkärinkäynneistä liittyen haittaluokka-arvioon, ei makseta vakuutuksesta korvausta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahingon jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla todettiin solisluun etäisen pään nousseen ja magneettitutkimuksessa olkalisäke-solisluunivelen nivelkapselin ja nivelsiteiden repeäminen sekä 3.-4. asteen sijoiltaanmeno.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 11.6.2015 antaman asetuksen 768 3§ Liite 1 kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut), haittaluokka 0-3, mukaisesti asettuen asteikon alaosaan ollen 3.2.2020 todetun kliinisen tilan perusteella alle haittaluokka yksi (1). Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että vahinkoon ei liity hermojen, verisuonten, lihasten tai jänteiden vaurioita eikä sen jälkitilasta aiheudu erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella haittaluokkaa tulisi tarkistaa. Vahingon jälkitilasta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa eikä erityistä kivulloisuutta ja vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokkaa yksi on pidettävä varsin riittävänä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehtojen kohdan 12 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta maksetaan kohdassa 4 määritelty korvaus tapaturmavamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain mukaisesta haittaluokituksista antaman päätöksen (1649/2009) mukaan. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan kohdassa 4 määritelty korvaus (haitta-aste 100 %). Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa enimmäiskorvausmäärä on kohdassa 4 määritelty vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %).
Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haittaluokka-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään. Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 1 ylittävältä osalta.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain mukaisesta haittaluokituksista antaman päätöksen (1649/2009) mukaan.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituksen kohdassa 1.3 Yläraajat kokonaisuutena kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan tapauksessa 3.2.2020 päivätyssä lausunnossa esitettyä tilankuvausta on pidettävä haitta-arvion lähtökohtana. FINE toteaa, että vahinkoon ei liity hermojen, verisuonten, lihasten tai jänteiden vaurioita eikä sen jälkitilasta aiheudu erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella haittaluokkaa tulisi tarkistaa. Vahingon jälkitilasta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa eikä erityistä kivulloisuutta ja vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka yksi on pidettävä varsin riittävänä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki